larsen0852

852 II Anestezjologia ogólna

bupiwakainy może być uzupełnione innymi środkami znieczulenia miejscowego, np. 1% prilokainą czy 1% mepiwakainą. Należy jednak pamiętać o ich sumującym się działaniu toksycznym.

Etidokainy nie stosuje się w leczeniu bólu pooperacyjnego z powodu jej działania silnie upośledzającego motorykę.

Jak wspomniano, środek znieczulający miejscowo może być podawany w formie pojedynczych wstrzyknięć lub w sposób ciągły.

8.6    Podawanie pojedynczych dawek

Pojedyncze dawki środka znieczulającego miejscowo (w bolusie) można podawać na żądanie lub w sposób z góry zaplanowany.

Podawanie na żądanie. Dawki 0,25% bupiwakainy podawanej na żądanie chorego, tj. przy pojawieniu się bólu, stosuje się w formie bolusa 5-20 ml w odstępach 4-6-godzinnych. Dawka dobowa wynosi wtedy 75-150 mg. Po torakotomii dobre znieczulenie trwające 48 godz. zostaje osiągnięte podaniem 6 ml 0,25% lub 0,5% bupiwakainy; odstęp czasu między poszczególnymi dawkami wynosi 2 V,,-6 godz. Przy tych stężeniach bupiwakainy nie należy się spodziewać jej kumulacji w surowicy. Należy pamiętać, że krócej działające środki znieczulające miejscowo są szybciej resorbowane niż bupiwakaina, ale muszą być podawane częściej. W przypadku ich stosowania trzeba się liczyć z szybciej występującą tachyfilaksją.

Podawanie według schematu. W metodzie tej środek miejscowo znieczulający podaje się w określonych odstępach czasu, a nie dopiero wtedy, gdy chory odczuwa ból. Przykład: co 1 godz. 5 ml lub co 2 godz. 6—10 ml bupiwakainy 0,5%. Przy takim postępowaniu tachyfilaksja rozwija się wolniej.

8.7    Wlew ciągły

Przy tym sposobie podawania udaje się osiągnąć bardziej równomierną analgezję niż w przypadku pojedynczych wstrzyknięć (wyjątek: zabiegi w obrębie klatki piersiowej?); rzadziej występują też spadki ciśnienia tętniczego oraz objawy przedawkowania.

Przy wlewie ciągłym podaje się środek znieczulający miejscowo o niższym stężeniu, dzięki czemu zdolność poruszania się chorego jest większa; występuje też mniej działań niepożądanych. Lekiem z wyboru jest bupiwakaina w stężeniu 0,125-0,25%.

Interdyscyplinarna komisja ekspertów (Wulf i wsp., 1997) poleca następujące dawkowanie:

Wlew ciągły 0,25% (0,1-0,5%) bupiwakainy lub 0,2% ropiwakainy:

-    w odcinku piersiowym: 2-4 ml/godz. bupiwakainy 0,25% lub 6-14 ml/godz. ropiwakainy

0,2%,

-    w odcinku lędźwiowym: 3-5 ml/ godz. bupiwakainy 0,25% lub 5-10 ml ropiwakainy

0,2%,

-    bolusy: 5-10 ml bupiwakainy 0,25% lub 5-10 ml ropiwakainy 0,2%.

J U pacjenta z prawidłową masą ciafa i bez zaburzeń czynności wątroby lub nerek nie powinna być przekraczana dawka 30 mg/godz. = 12,5 ml/ godz. 0,25% bupiwakainy.

W przytoczonym sposobie dawkowania dla bupiwakainy 0,125-0,5% jej stężenie w osoczu wynosi 0,9-3,76 [ig/ml; często jednak nie ma wyraźnej korelacji między szybkością podawania a stężeniem w osoczu. Przy stężeniu większym niż 1,5 pg/ml może wystąpić senność.

W przypadku wlewu ciągłego trzeba w regularnych odstępach czasu sprawdzać zakres znieczulenia i blokady motorycznej. Jeżeli analgezja jest niewystarczająca, należy najpierw podać bolus 5-10 ml bupiwakainy 0,5%, a nie zwiększać szybkość wlewu.

8.8 Postępowanie praktyczne

Leczenie bólu pooperacyjnego drogą zewnątrz-oponową wiąże się z pewnym ryzykiem (zob. rozdz. 23). Wymaga to właściwego dobom pacjenta, jasnego określenia wskazań i dokładnego nadzoru.

^ Podawanie na żądanie może być stosowane na zwykłym oddziale. Iniekcję musi wykonywać anestezjolog lub inny lekarz wyszkolony w tej metodzie i umiejący leczyć powikłania.

^ Przed podaniem chory musi mieć zapewniony dostęp do żyły i podłączoną kroplówkę, a sprzęt resuscytacyjny musi się znajdować w zasięgu ręki.