larsen0856

856 II Anestezjologia ogólna

nerwu trójdzielnego, lub twarzy (okolica nosa), ale może mieć również charakter uogólniony. Po morfinie pojawia się po ok. 2 godz. od iniekcji, a po buprenorfinie po ok. 30 min. Przyczyną jest prawdopodobnie charakterystyczne dla opioidów działanie na poziomie rdzenia kręgowego, a nie uwalnianie histaminy, ponieważ świąd ustępuje po naloksonie (z opóźnieniem), a nie po lekach prze-ciwhistaminowych.

Zatrzymanie moczu

W czasie pooperacyjnej analgezji zewnątrzopono-wej opioidami zatrzymanie moczu występuje u 15-30% pacjentów, częściej niż po podaniu pozajelitowym. Dokładny mechanizm tego zjawiska nie jest znany; uważa się, że odruch opróżniania pęcherza jest spowodowany obniżeniem napięcia mięśnia wypieracza pęcherza. Zatrzymanie moczu można odwrócić naloksonem bez jednoczesnego upośledzenia analgezji. U niektórych chorych konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

8.9.7 Wskazówki praktyczne

►    Warunkiem leczenia bólu pooperacyjnego ze-wnątrzoponowym podawaniem opioidów jest nadzorowanie pacjenta przez wyszkolony personel sprawnie posługujący się techniką prowadzenia oddychania za pomocą worka i maski. Metoda ta nie może być stosowana na oddziale ogólnym, który zazwyczaj nie zapewnia skrupulatnego nadzoru czynności oddechowej i którego personel nie potrafi prowadzić leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej.

►    Analgezja zewnątrzoponowa opioidami może być prowadzona tylko u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, np. po planowych operacjach z dużą bolesnością (rozległe operacje brzuszne, operacje wewnątrz klatki piersiowej lub operacje ortopedyczne); w dalszej kolejności u pacjentów z ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej (np. mnogie złamania żeber), brzucha, miednicy lub kończyn. Metodę tę należy ostrożnie stosować u chorych ze zwiększonym ryzykiem i u osób starszych (zmniejszenie dawki).

►    Decyzję o zastosowaniu analgezji zewnątrzoponowej opioidami powinien podjąć anestezjolog w porozumieniu z operatorem. Godny polecenia jest nadzór specjalnego zespołu lekarskiego zajmującego się leczeniem bólu.

►    Zewnątrzoponowe podawanie opioidów można rozpocząć, gdy pacjent znajduje się na oddziale zapewniającym intensywny nadzór i gdy jest zapewniony dostęp do żyły.

►    Przed podaniem opioidu należy sprawdzić położenie cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej przez wstrzyknięcie dawki próbnej środka znieczulającego miejscowo (najlepiej z dodatkiem adrenaliny). Jeżeli konieczny jest szybki efekt analgetyczny, anestetyk powinien być podany krótko przed wstrzyknięciem opioidu.

►    Dawkowanie opioidu powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, a nie odbywać się w'edług ustalonego schematu. Dane dotyczące dawkowania muszą być określone w zleceniach lekarskich razem ze wskazówkami dotyczącymi sposobu nadzoru chorego. Podanie dawki wstępnej i ocena działania analgetyczne-go należą do anestezjologa; podobnie zresztą podanie następnych trzech daw'ek. Po ustaleniu odpowiedniego schematu dawkowania kolejne iniekcje mogą być wykonywane przez wyszkolony personel.

►    Podczas analgezji zewnątrzoponowej opioidami nie powinny być dodatkowo podawane żadne inne opioidy, zwłaszcza domięśniowo lub podskórnie; dotyczy to rówmież leków uspokajających i neuroleptyków. Jeżeli jednak jest to konieczne, należy sposób podania ustalić z odpowiedzialnym anestezjologiem. Podczas dodatkowego, parente-ralnego podania (dożylnie!) opioidu nie wolno np. przekroczyć dawki 1 mg morfiny/godz.

►    W centrum uwagi podczas nadzoru chorego musi pozostawać czynność oddechowa. Nadzór ma na celu zmniejszenie liczby nieoczekiwanych powikłań. Ciągle należy obserwować: częstość oddychania, głębokość oddechu, stopień sedacji i stan ogólny. Przydatny jest do tego monitor oddechowy. Przebieg analgezji zewnątrzoponowej musi być udokumentowany na specjalnym formularzu.

►    Anestezjolog odpowiedzialny za leczenie bólu pooperacyjnego powinien codziennie przeprowadzać wizytę kontrolną.

8.9.8 Podpajęezynówkowe podawanie opioidów

W celu leczenia bólu opioidy mogą być wstrzykiwane albo podawane przez cewnik także bezpośrednio podpajęczynówkowo, tzn. do prz.estrz.eni płynowej w odcinku lędźwiowym. Tym sposobem małymi dawkami opioidów (np. 0,5-1,0 mg morfiny po rozległych operacjach jamy brzusznej) można osiągnąć długotrwałe zniesienie bólu. W przy pad-