larsen0470

470 II Anestezjologia ogólna

akcji krążeniowych, takich jak wzrost cis'nienia tętniczego krwi i/lub wzrost częstości akcji serca, oraz do przebudzenia się pacjenta w trakcie operacji. Zbyt głębokie znieczulenie wpływa niekorzystnie na układ krążenia. Powoduje ono obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz wystąpienie ryzyka niedokrwienia narządów, przede wszystkim serca i mózgu. Ciągle jeszcze do oceny głębokości znieczulenia służą objawy kliniczne, przede wszystkim zmiany ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca (szczegóły zob. rozdz. 26). Obecnie nie jest możliwa ocena głębokości znieczulenia na podstawie rutynowego monitorowania EEG. Należy pamiętać:

BAby optymalnie sterować znieczuleniem, anestezjolog musi znać przebieg operacji i na bieżąco dostosowywać zakres znieczulenia.

Regularna ocena przebiegu operacji i porozumiewanie się z operatorem pozwalają anestezjologowi na uzyskanie odpowiednich informacji.

Zwiotczenie mięśni. Do większości zabiegów operacyjnych nie jest konieczne pełne zwiotczenie mięśni. Powinno się raczej podawać środki zwiotczające w takich dawkach, aby ułatwić operatorowi działanie. Ocenę stopnia zwiotczenia mięśni najlepiej uzyskać stosując aparat do stymulacji nerwów (szczegóły zob. rozdz. 7).

6 Wyprowadzenie i obudzenie

W końcowej fazie operacji zwykle dochodzi do zmniejszenia zapotrzebowania na anestetyki, co pozwala na zredukowanie dawek wybranych środków. Moment zakończenia podawania jest istotny przede wszystkim dla anestetyków wziewnych, jeżeli planuje się wybudzenie i ekstubowanie pacjenta kilka minut po zabiegu. Opioidy również nie powinny być podawane krótko przed zakończeniem zabiegu. W przeciwnym razie należy się liczyć z wystąpieniem pooperacyjnej depresji oddechowej. Wyjątek stanowi remifentanyl, ponieważ środek ten, jak opisano to w rozdz. 5, pozwala na szybkie obudzenie pacjenta, nawet jeżeli byl podawany do czasu zakładania ostatniego szwu „w dawkach chirurgicznych”.

Aby szybko obudzić pacjenta, podaż anestetyków wziewnych nie tylko musi zostać zakończona przed końcem zabiegu, ale rówmież należy zwiększyć ich eliminację poprzez wzrost wentylacji pod koniec operacji. Wcześniejsze przestawienie pacjenta na oddech samoistny zmniejsza płucną eliminację z pow'odu utrzymującego się depresyjnego działania oddechowego i odwleka moment obudzenia.

Po znieczuleniu wziewnym bez podawania opioidów, w fazie budzenia należy się również liczyć z pobudzającym działaniem anestetyków wziewnych, a także szczególnie u części pacjentów niezależnie od przebiegu znieczulenia, z występowaniem drżeń mięśniowych, zwłaszcza przy współistniejącej hipotermii.

Odwracanie działania środków zwiotczających mięśnie. Rutynowe odwracanie działania leków zwiotczających nie jest konieczne, jeżeli środki te były dawkowane odpowiednio do potrzeb i nie były podawane na krótko przed końcem operacji.

Ekstubacja. Pacjent powinien zostać ekstubowany dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy z górnych dróg oddechowych i występuje wystarczający oddech spontaniczny. O ile to możliwe należy nie dopuścić do wystąpienia kaszlu, parcia i kurczu głośni z powodu podrażnienia przez rurkę.

Przed ekstubacją pacjent powinien przez kilka minut otrzymywać 100% tlen; wydzielina z ust i gardła powinna zostać odessana jeszcze podczas znieczulenia, aby zmniejszyć stymulację górnych dróg oddechowych. Rutynowo nie stosuje się odsysania oskrzeli. Jeżeli spontaniczny oddech pacjenta jest wystarczający, rurkę można wyciągnąć (po odblokowaniu mankietu uszczelniającego) pod koniec fazy wdechu. Należy pamiętać, że:

Bezpośrednio po ekstubacji istnieje niebezpieczeństwo wymiotów i aspiracji płucnej.

Po ekstubacji powinno się przez kilka minut podawać tlen przez maskę twarzową.

7 Transport do sali budzeń

Jak przedstawiono w rozdz. 30, większość pacjentów po znieczuleniu wymaga nadzoru w sali budzeń. Jeżeli funkcje życiowe są stabilne, pacjenta