larsen0458

458 II Anestezjologia ogólna

Oddziaływania wentylacji mechanicznej na układ krążenia są tym silniejsze, im większe jest ciśnienie intratorakaine. Szczególnie niekorzystne działanie na czynność układu krążenia występuje wówczas, gdy dodatnie cis'nienie intrato-rakalne panuje nie tylko podczas wdechu, lecz również i podczas wydechu, np. w przypadku wentylacji z PEEP. Dlatego w wypadku długotrwałej wentylacji często konieczne jest zastosowanie środków wazoaktywnych oraz zwiększanie objętości wewnątrznaczyniowej. Oprócz tego należy pamiętać, że poprzez zastosowanie wentylacji PEEP u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym może dojść do jego dalszego wzrostu, w wyniku utrudnionego odpływu krwi z mózgu (wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego).

Tamponada serca. W wyniku wzrostu ciśnienia intratorakalnego podczas wdechu, serce zostaje w' pewnym stopniu uciśnięte przez rozdęte płuca i na skutek tego dochodzi do spadku jego rzutu. Następstwa są tym silniejsze, im większe jest szczytowe ciśnienie w trakcie wentylacji i im dłużej ciśnienie to ogranicza pracę serca. Dlatego stosunek czasu wdechu do czasu wydechu (stosunek wdech/wydech) jest bardzo istotnym parametrem w powstawaniu tamponady serca.

Upośledzenie ukrwienia płuc. Naczynia włosowate płuc zostają uciśnięte na skutek powstawania zwiększonego ciśnienia podczas wdechu. Z tego powodu przepływ krwi przez kapilary płucne zmniejsza się, a obciążenie prawej komory wzrasta. Oddziaływanie to jest tolerowane u ludzi wcześniej zdrowych, ale u pacjentów na granicy dekompensacji może doprowadzić do niewydolności prawokomorowej.

Negatywne oddziaływania na mechanizm klatki piersiowej jako pompy i na wywoływanie tamponady serca przy otwartej klatce piersiowej klinicznie nie odgrywają żadnej roli, natomiast zaburzenia płucnego przepływu kapilarnego nadal mają istotne znaczenie.

Skurcz naczyń mózgowych. Hiperwentylacja podczas wentylacji mechanicznej doprowadza do zwężenia naczyń mózgowych, powodującego w efekcie zmniejszenie się przepływu krwi przez mózg (zob. rozdz. 41). U pacjentów z miażdżycowymi zmianami naczyń mózgowych może to wywołać niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego.

5.2.2 Płuca

Podczas wentylacji mechanicznej płuca mogą zostać uszkodzone z powodu zastosowania przerywanego ciśnienia. Dzieje się to w bezpośredniej zależności od wysokości ciśnienia stosowanego do wentylacji: im ciśnienie to jest wyższe, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia barotraumy w płucach. Ze względów praktycznych ważne jest:

f W przypadku zdrowych płuc, przy zamkniętej klatce piersiowej, bezpieczna górna granica ciśnienia stosowanego podczas wentylacji wynosi 70 cmH₂0.

W wyniku działania wysokiego ciśnienia może dojść do rozerwania pęcherzyków płucnych i do wystąpienia następujących powikłań:

-    śródmiąższowej rozedmy płuc,

-    odmy opłucnowej,

-    odmy śródpiersia,

-    odmy osierdzia.

Śródmiąższowa rozedma płuc i odma śródpiersia często nie mają klinicznego znaczenia, natomiast odma opłucnowa wentylowa i odma osierdzia mogą spowodować ostry stan zagrożenia życia.

Nierównomierne rozdzielenie powietrza oddechowego. Wentylacja mechaniczna prowadzi często do nierównomiernego upowietrzniania obu płuc z wystąpieniem zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. Przy odpowiednio dużym nasileniu należy się liczyć z zaburzeniami wymiany gazowej.

5.2.3 Nerki

W wyniku stosowania dodatniego ciśnienia w czasie wentylacji, czynność nerek ulega tym większemu zaburzeniu, im wyższe są stosowane ciśnienia oddechowe. Ilość wydalanego moczu zmniejsza się, przypuszczalnie z powodu zmniejszania się pojemności minutowej serca wywołanego zwiększonym ciśnieniem wentylacyjnym. Efekt ten ma znaczenie kliniczne podczas długotrwałej wentylacji mechanicznej. Postępowaniem terapeutycznym jest podanie leków działających inotropowo dodatnio (np. dopaminy) i diuretyków oraz zwiększenie objętości krwi krążącej.