larsen0938

938 II Anestezjologia ogólna

czaszkowych nakładających się na pierwotne niedokrwienie mózgu może się przyczyniać do zwiększenia obrzęku mózgu, niedokrwienia mózgu i uszkodzeń neurologicznych. Należą do nich:

-    zbyt niskie ciśnienie tętnicze (hipotonia),

-    hipoksemia,

-    hiperkapnia,

-    znaczne nadciśnienie tętnicze,

-    hipertermia.

Postępowanie praktyczne:

^ Wczes'nie wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia uszkodzeń powstałych podczas postępowania resuscytacyjnego (odma, złamania żeber).

^ Kontrola średniego ciśnienia tętniczego i wyrównanie objętości krwi krążącej:

-    średnie ciśnienie tętnicze ok. 90 mmHg lub nieco wyższe,

-    płyny krwiozastępcze: ok. 10 ml/kg,

-    leki o działaniu wazopresyjnym i inotropo-wym, rozszerzające naczynia, zależnie od wskazań.

Unieruchomienie pacjentów w stanie śpiączki, tylko jeśli jest to konieczne, podanie środków zwiotczających mięśnie w celu ułatwienia oddechu kontrolowanego, przy podwyższonym ciśnieniu mózgowym: uniesienie klatki piersiowej (30°).

^ Uspokojenie (analgezja-anestezja) i profilaktyka lub leczenie drgawek: barbiturany, benzo-diazepiny, fenytoina.

^ Oddech kontrolowany: paC0₂ 30-35 mmHg;

pa0₂ 100 mmHg.

- Wartość pH 7,3-7,6.

^ Kortykosteroidy (według uznania, działanie nieudowonione) np. deksametazon - dawka początkowa 1 mg /kg, następnie 0,2 mg/ kg co 6 godz. przez 2-5 dni.

^ Parametry krwi:

-    hematokryt 30-35%,

-    prawidłowe stężenie elektrolitów w surowicy,

-    ciśnienie osmotyczne > 15 mmHg lub stężenie albumin w surowicy > 3 g/dl,

-    stężenie glukozy we krwi - w granicach normy, unikać hiperglikemii,

~ Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała (zapobiegać hipertermii).

Uzupełnieniem tego ogólnego postępowania jest nadzorowanie homeostazy śródczaszkowej.

Przede wszystkim należy wykluczyć ciasnotę śródczaszkową, która wymaga zabiegu operacyjnego (TK lub badaniem angiograficznym). Dalszy nadzór neurologiczny pacjentów nieprzytomnych po reanimacji polega na obserwacji objawów klinicznych, a gdy jest to konieczne przeprowadza się specjalistyczne badanie neurologiczne.

Nie wykonuje się rutynowo pomiaru ciśnienia śródczaszkowego po resuscytacji, ponieważ rzadko obrzęk mózgu jest tak duży, że doprowadza do znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Aby uniknąć stosowania niepotrzebnych metod leczniczych, należy przestrzegać poniższych zasad:

j Pacjenci, którzy kilka godzin po resuscytacji są przytomni, na ogół nie wymagają intensywnego leczenia uwzględniającego szczególnie czynność mózgu; wentylacja mechaniczna jest konieczna tylko u pacjentów z niewydolnością oddechową.

Pacjenci powinni jednak pozostać na oddziale intensywnej terapii aż do ustalenia przyczyny zatrzymania krążenia i całkowitej stabilizacji funkcji życiowych.

10.2.2 Specyficzna resuscytacja mózgu

Opisane wcześniej ogólne postępowanie, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji mózgu ma jedynie charakter wspomagający. Nie wywiera specyficznego działania ochraniającego mózg, ani nie ma istotnego wpływu na zmniejszenie wysokiej liczby pacjentów z nieodwracalną śpiączką. W ostatnich latach, na podstawie zachęcających wyników badań doświadczalnych na zwierzętach opracowano propozycje leczenia, któremu przypisuje się specyficzne działanie ochraniające neurony i poprawiające czynność niedokrwionego mózgu. Te propozycje są jeszcze nowe i nieopra-cowane do końca albo wręcz kwestionowane, ponieważ większość badań dotycząca różnych gatunków zwierząt i różnych modeli doświadczalnych wymaga wzajemnego porównania i weryfikacji w warunkach klinicznych. Najważniejsze koncepcje zostaną niżej krótko przedstawione.

Wspomaganie reperfuzji. Istnieje zgodna opinia, że do przywrócenia dostatecznego ukrwienia mózgu po okresie ischemii konieczne jest prawidłowe lub nieznacznie podwyższone średnie ciśnienie tętnicze. Nie wiadomo, czy podwyższenie ciśnienia za pomocą leków wazopresyjnych