larsen0520

520 II Anestezjologia ogólna

Zranienia rogówki powstają na skutek opierania rąk lub narzędzi przez intubującego anestezjologa. Wywołane są zawsze przez nieostrożność i w każdym przypadku można ich uniknąć.

Krwawienie z nosa jest typowym powikłaniem intubacji przez nos. Powstaje najczęściej z powodu uszkodzenia małżowiny nosowej lub przegrody, czasami migdałka gardłowego lub polipów w nosie. Masywne krwawienia występują wtedy, gdy rurką przebije się błonę śluzową nosa i pod nią rurka zostanie wsunięta do dolnej części gardła. Powikłanie to można rozpoznać dzięki uwypukleniu błony śluzowej przez rurkę w dolnej części gardła.

Perforacje przełyku, gardła i tchawicy. Najczęściej perforacje przełyku zdarzają się w związku z trudną intubacją, przy czym częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. Perforacje przełyku, które nie wynikają z utrudnionej intubacji, są związane z instrumentacją przełyku, np. sondą przełykową, stetoskopem przełykowym, dyktatorem przełyku lub użyciem laryngoskopu z powodów chirurgicznych. Do wczesnych objawów perforacji zalicza się odmę podskórną i odmę opłucnową pojawiające się bezpośrednio w okresie pooperacyjnym; objawy te nie występują jednak w połowie opisanych przypadków. U dużej liczby chorych pojawiają się powikłania infekcyjne, takie jak: zapalenie śródpiersia, ropień śródpiersia, ropień okołogardłowy lub zapalenie płuc. Śmiertelność w przypadku perforacji przełyku jest bardzo wysoka.

Perforacje tchawicy, w przeciwieństwie do perforacji przełyku, powstają najczęściej podczas rutynowej intubacji i objawiają się odmą podskórną i/lub odmą opłucnową. Rozpoznanie ustala się najczęściej dopiero w okresie pooperacyjnym.

Perforacje gardła zdarzają się częściej przy trudnych intubacjach, u kobiet oraz powyżej 60 roku życia. Powikłanie to również zagraża życiu.

Oderwanie części krtani jest zwykle rozpoznawalne z powodu przedostawania się powietrza do otaczających tkanek szyi (odma podskórna). Powikłanie to spowodowane jest gwałtownym wsuwaniem rurki; sprzyja mu wystająca z rurki metalowa prowadnica. Złamania krtani i kości gnykowej są również możliwe, np. poprzez zbyt silny lub nieprawidłowy ucisk na okolicę krtani.

Zwichnięcie chrząstki nalewkowatej. To rzadkie powikłanie objawia się osłabieniem głosu po eks-tubacji, aż do wystąpienia szeptu. Wymaga leczenia operacyjnego. Szczegóły - zob. pkt 14.4.2.

Aspiracja. Ryzyko aspiracji występuje przede wszystkim u pacjentów z pełnym żołądkiem (zob. rozdz. 32). Ciała obce, takie jak zęby czy części protezy, również mogą zostać zaaspirowane w trakcie przeprowadzania intubacji.

U pacjentów z ranami lub niestabilnością odcinka szyjnego kręgosłupa mogą wystąpić uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, jeżeli do intubacji układa się głowę pacjenta w pozycji wąchania. Jednakże do tej pory nie przedstawiono jednoznacznych dowodów na taki mechanizm powstawania uszkodzeń. U tych pacjentów poleca się wykonanie w pierwszej kolejności intubacji fibe-roskopowej.

14.1.2 Intubacja przełyku

Intubacja przełyku (zob. ryc. 21.25e) jest powikłaniem zagrażającym życiu, które należy natychmiast rozpoznać, a rurkę intubacyjną usunąć.

Objawy kliniczne to:

- wzdęcie okolicy żołądka podczas prowadzenia wentylacji,

- pojawiający się czasami bulgoczący szmer podczas prowadzenia wentylacji,

- brak ruchów żeber podczas prowadzenia wentylacji,

- narastająca sinica,

- przy zbyt późno rozpoznanym powikłaniu: zatrzymanie akcji serca.

O błędnym położeniu rurki informuje w sposób pewny kapnometria.

Intubację przełyku można natychmiast rozpo-^ znać za pomocą kapnometrii.

Natychmiast po postawieniu diagnozy lub gdy zaistnieje realne podejrzenie intubacji przełyku, nie wolno kontynuować wentylacji chorego. Należy niezwłocznie wyciągnąć rurkę, o ile to konieczne przewentylować chorego za pomocą maski i ponownie wprowadzić rurkę. Jeżeli istnieje ryzyko aspiracji, należy umieszczoną w przełyku rurkę uszczelnić i pozostawić, dopóki druga rurka nie zo-