larsen0368

368 II Anestezjologia ogólna

nych ze względu na możliwość wystąpienia pra-wokomorowej niewydolności serca. Biorąc pod uwagę działanie znieczulenia ogólnego niezależnie od jego rodzaju (także znieczulenia wziewne-go) należy pamiętać:

| U pacjenta z przewlekfą obturacyjną chorobą płuc znieczulenie ogólne powinno być prowadzone z intubacją i wentylacją mechaniczną.

W czasie znieczulenia z użyciem maski istnieje ryzyko hipowentylacji i pogorszenia wskaźników gazometrii.

Środki zwiotczające mięśnie. Wprawdzie można stosować wszystkie środki, z sukcynylocholiną włącznie, ale należy podawać ich małe dawki, szczególnie, jeśli planuje się wczesną ekstubację. Preferowane są środki krótko działające. Należy również pamiętać, że u wielu pacjentów oddychanie zależy od sprawnego działania mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych. Pacjenta można ekstubować dopiero po upewnieniu się, że ich czynność jest prawidłowa.

Wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia.

Stosując respirator należy uwzględnić wszystkie szczegóły patofizjologiczne schorzenia, zwłaszcza zapadanie się drobnych przewodów oddechowych w czasie wydechu ze spowolnieniem lub zatrzymaniem przepływu powietrza oddechowego. Postępowanie praktyczne jest następujące:

Objętość oddechowa nie może być zbyt duża: ok. 6-8 ml/kg.

^ Mała częstość oddechów: ok. 10/min.

Niskie ciśnienie wdechowe ze względu na niebezpieczeństwo odmy opłucnowej: ograniczyć ciśnienie do ok. 40-50 cm H₂0, nie stosować PEEP, ponieważ i bez tego zwiększa się FRC. Stosować jak najniższe stężenia tlenu w powietrzu wdechowym.

Wentylacja minutowa powinna być taka, żeby nie obniżyć paCCb < 45 inmHg.

3.9.6 Nadzór pooperacyjny

Niebezpieczeństwo groźnej dla żyda depresji oddechowej jest szczególnie duże bezpośrednio po operacji. Jest to często związane z obecnym jeszcze resztkowym działaniem leków uspokajających, anestetyków i środków zwiotczających. Jest to ważne zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą hi-perkapnią, którzy mogą być bardzo wrażliwi i silnie reagować na ich działanie. Muszą być oni szczególnie starannie nadzorowani i dlatego istnieją szerokie wskazania do umieszczenia tych chorych na oddziale intensywnej terapii.

3.10 Astma oskrzelowa

Astma jest chorobą, która charakteryzuje się nadmierną reaktywnością dróg oddechowych na różne bodźce. Obraz kliniczny choroby jest następstwem uogólnionego zwężenia dróg oddechowych z napadami duszności, kaszlem i świstami. Napady trwają zwykle od kilku minut do wielu godzin, po czym następuję okres bez objawów klinicznych.

W stanie astmatycznym stwierdza się natomiast ciężką obturację dróg oddechowych utrzymującą się przez dni lub tygodnie. W takim przypadku napad od samego początku jest bardzo ciężki i stopniowo przybiera na sile nie reagując na typowe leczenie pj-mimetykami i aminofiliną.

3.10.1    Przyczyny

Upraszczając można wyodrębnić dwie postacie etiologiczne choroby: astmę alergiczną (zewnątrz -pochodną) i astmę wewnątrzpochodną.

W astmie alergicznej najczęściej w wywiadzie stwierdza się obecność zmian alergicznych u pacjenta lub członków jego rodziny (katar, pokrzywka, wyprysk). Testy skórne z alergenami są dodatnie, stężenie immunoglobuliny IgE w surowicy jest podwyższone, w testach prowokacyjnych w czasie wdychania alergenu udaje się wywołać odpowiednią reakcję.

W astmie wewnąirzpochodnej nie udaje się wykryć znanej przyczyny alergicznej. Często kliniczne objawy astmy są wywołane towarzyszącym zakażeniem górnych dróg oddechowych i mogą trwać przez kilka dni lub miesięcy.

Astma jest schorzeniem niejednorodnym pod względem etiologicznym, dlatego nie wszystkich pacjentów można zaliczyć do którejś z opisanych postaci.

3.10.2    Patogeneza

Wspólną cechą wszystkich postaci astmy jest nadmierna reaktywność drzewa okrzelowego. Jest ona uznawana za pierwotny czynnik patogenetycz-