larsen0390

390 II Anestezjologia ogólna

że zmniejszony przepływ może spowodować niedokrwienne uszkodzenie zdrowej wątroby.

Manipulacje chirurgiczne w jamie brzusznej zmniejszają przepływ wątrobowy w stopniu zbliżonym do wpływu anestetyków.

Znieczulenie regionalne. Także przy znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym należy się liczyć ze zmniejszeniem przepływu wątrobowego w wyniku spadku ciśnienia tętniczego po blokadzie współczułnej.

Zmiany przepływu wątrobowego mają niewielkie znaczenie u osób ze zdrową wątrobą. Jeśli jednak wcześniej wątroba została uszkodzona, może dojść do pogorszenia jej funkcji, aż do powstania ograniczonych ognisk martwicy. U takich chorych należy zastosować następujące środki ostrożności:

►    unikać niskiego ciśnienia tętniczego,

►    utrzymywać dostateczną objętość krwi krążącej,

►    nie stosować wysokiego ciśnienia w czasie wentylacji,

►    nie hiperwentylować,

►    unikać stymulacji a-adrenergicznej.

6.2.2    Czynność komórki wątrobowej

Większość środków do znieczulenia powoduje pogorszenie wielu funkcji komórki wątrobowej, prawdopodobnie zależnie od stosowanej dawki. Po zaprzestaniu podawania zmiany szybko się wycofują i nie mają większego znaczenia klinicznego. Nie ma na ten temat obszerniejszych opracowań. Dla anestezjologa ważniejsze są wpływ'y na procesy biotransformacji tych substancji w wątrobie, zwłaszcza gdy jej czynność jest zaburzona.

6.2.3    Biotransformacja w wątrobie

Wiele leków jest eliminowanych na drodze procesów' biotransformacji wątrobowej lub metabolizmu wątrobowego. Biotransformacja środków farmakologicznych w wątrobie obejmuje cztery rodzaje reakcji:

-    utlenianie,

-    sprzęganie,

-    redukcję,

-    hydrolizę.

Obydwie główne reakcje, utleniania i sprzęgania, zachodzą w obecności enzymów mikrosomal-nych (z siateczki endoplazmatycznej), redukcja i hydroliza w obecności enzymów mikrosomal-nych, a także pozawątrobow'ych enzymów mikro-somalnych.

Ponadto można wyróżnić reakcje I fazy i II fazy:

-    W reakcjach 1 fazy (reakcje uczynniania) grupy funkcyjne są przyłączane lub odszczepiane od substancji wyjściowej. W ten sposób zostaje zmienione działanie leku. Ważną rolę odgrywa przy tym cytochrom P 450.

-    W reakcjach II fazy (sprzęgania) do grup funkcyjnych zostają dołączone (polarne) rodniki. W ten sposób powstają związki nieczynne biologicznie, rozpuszczalne w wodzie.

Jeśli wątroba jest zdrowa, to środki anestetyczne prawdopodobnie nie mają istotnego wpływu na procesy biotransformacji. Dotyczy to również anestetyków wziewnych - halotanu. enfluranu i izo-fluranu, które same (przede wszystkim enfluran i izofluran) tylko w' niewielkim stopniu są metabolizowane w wątrobie.

Jeśli jednak wątroba jest objęta procesem chorobowym, a jej czynność jest upośledzona, to należy się liczyć z możliwością zmienionego działania anestetyków.

Barbiturany. Działanie barbituranów w schorzeniach wątroby jest różne. W lekkich schorzeniach wątroby nie ma to znaczenia, poza koniecznością zwiększenia dawki u osób przewlekle nadużywających alkoholu, który nasila procesy biotransformacji. Ciężkie schorzenia, zwłaszcza w fazie de-kompensacji wątrobowej, upośledzają eliminację i nasilają działanie leków.

Opioidy. W wyrównanej marskości wątroby farmakokinetyka fentanylu nie jest istotnie zaburzona, tak że można go stosować bezpiecznie w lżejszych postaciach choroby. Działanie leku może być silniejsze, a czas działania wydłużony. W ostrej niewydolności lub w ciężkim, niewyrównanym schorzeniu wątroby należy się liczyć z zaburzoną eliminacją leku, a dodatkowo ze zwiększoną wrażliwością mózgu. W takim przypadku trzeba raczej zrezygnować z podawania opioidów.

Benzodiazepiny. Schorzenia wątroby zaburzają metabolizm diazepamu i midazolamu. Czas połowiczej eliminacji leku jest wydłużony, w marskości wątroby nasilone jest działanie uspokajające! Dlatego stosując te preparaty należy zachować ostrożność.

Natomiast farmakokinetyka lorazepamu i oksa-zepamu nie jest prawdopodobnie zaburzona. Dzieje się tak przypuszczalnie dlatego, że obydwa leki ulegają sprzęganiu (reakcja II fazy) i są eliminowane, a schorzenia wątroby w niewielkim stopniu wpływają na przebieg tej reakcji.