larsen0450

450 II Anestezjologia ogólna

go przepływu świeżego gazu. Przy małym przepływie świeżego gazu przyswajanie tlenu pozostaje wprawdzie prawie niezmienione, ale przyswajanie podtlenku azotu przebiega według funkcji wykładniczej. W przypadku zbyt wczesnej redukcji przepływu świeżego gazu, pobierane są z układu nieproporcjonalnie duże ilości podtlenku azotu, co powoduje spadek wdechowego stężenia podtlenku azotu, podczas gdy wdechowe stężenie tlenu wzrasta.

Podczas dłuższego czasu trwania znieczulenia pobieranie podtlenku azotu wyraźnie spada. Jeżeli w tej fazie dostarcza się w gazie wdechowym większe ilości podtlenku azotu, niż ilości pobierane przez płuca, jego stężenie w układzie wzrasta, a stężenie tlenu spada. Według obecnej wiedzy nie można dokładnie obliczyć składu powietrza wdechowego, dlatego należy pamiętać o tym, że:

J W znieczuleniach z niskim przepływem świeżego gazu, przy stosowaniu mieszaniny tlenu z podtlenkiem azotu, należy nieprzerwanie nadzorować wdechowe stężenie tlenu.

3.4.3 Anestetyki lotne

Farmakokinetyka anestetyków lotnych została szczegółowo przedstawiona w rozdz. 3. Ich pobieranie w ciągu pierwszych 10 min trwania znieczulenia jest duże, potem szybko spada i ostatecznie w drugiej fazie przebiega na prawie niezmienionym poziomie. Wszystkie dotychczasowe modele wyliczeń pobierania anestetyków lotnych mogą być rozpatrywane tylko jako wartości przybliżone, od których, u każdego pacjenta mogą być indywidualne, znaczne odchylenia.

3.5 Zastosowanie technik low-flow i minimal-flow do znieczulenia (znieczulenie z niskimi przepływami)

W układzie półzamkniętym można przeprowadzić znieczulenie stosując bardzo niski przepływ świeżego gazu. Według definicji, udział oddechu zwrotnego musi stanowić co najmniej 50%. Ze względu na wielkość zastosowanego przepływu świeżego gazu można rozróżnić: znieczulenie typu low-flow i znieczulenie typu minimal-flow.

- znieczulenie techniką low-flow (z niskim przepływem): przepływ świeżego gazu - 1 1/min,

- znieczulenie techniką minimal-flow (z minimalnym przepływem): przepływ świeżego gazu -0,5 1/min.

Podczas stosowania do znieczulenia low-flow szybkość przepływu świeżego gazu wyraźnie przekracza ilość gazu przyswajaną przez organizm. Podczas znieczulenia typu minimal-flow, nadmiar doprowadzanego gazu prawie zbliża się do tej wartości. W całkowicie zamkniętym układzie, podczas znieczulenia nie jest doprowadzana nadwyżka świeżego gazu, a udział oddechu zwrotnego wynosi 100%.

Różnice pomiędzy znieczuleniami typu low-flow, minimal-flow oraz przy zastosowaniu układu zamkniętego zebrano w tab. 19.3.

Mieszanina powietrza z tlenem. Podczas znieczuleń prowadzonych z małym przepływem, świeży gaz może się składać, zamiast z podtlenku azotu, z mieszaniny powietrza z tlenem. W najczęściej stosowanych aparatach do znieczulenia, przy stosowaniu małego przepływu, nie można wystarczająco precyzyjnie ustawić ilości dostarczanego powietrza, dlatego należy wybrać większe stężenia tlenu niż w przypadku stosowania podtlenku azotu. Przy tym postępowaniu jest również niezbędny ciągły nadzór stężenia tlenu.

f Podczas stosowania znieczulenia z niskimi przepływami i mieszaniny powietrza z tlenem, stężenie tlenu w świeżym gazie powinno wynosić w przypadku low-flow co najmniej 50%, a w przypadku minimal-flow co najmniej 60%.

Aby wyrównać brakujący efekt analgetyeznego działania podtlenku azotu, nie stosując jednocześnie wysokich wartości MAC, lub obniżyć zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, należy dodatkowo podać opioidy.

Zalety znieczulenia z niskimi przepływami. Najważniejsze zalety stosowania małego przepływu podczas znieczulenia wynikają z istnienia oddechu zwrotnego wydychanego gazu anestetycznego:

-    spadek zużycia gazów anestetycznych i kosztów,

-    efektywniejsze wykorzystanie gazów anestetycznych, szczególnie desfluranu i sewofluranu,

-    zmniejszenie emisji podtlenku azotu i anestetyków lotnych, tzn. mniejsze zanieczyszczenie miejsca pracy i środowiska,

-    wyższa temperatura gazu oddechowego i wyższa wilgotność, a więc mniejsze straty wody i ciepła.