larsen0602

602 II Anestezjologia ogólna

wentylacji mechanicznej, źródło tlenu i leki stosowane w sytuacjach nagłych, w celu leczenia epizodów zagrożenia życia.

► Przygotować sprzęt potrzebny do wykonania znieczulenia ogólnego: w przypadku, gdy nie uda się wykonać blokady lub będzie ona niepełna. Podczas wykonywania blokady pojedynczych nerwów małą ilością anestetyku lokalnego wyżej wymienione środki zaradcze nie są potrzebne.

3.3 Technika wykonywania blokad - uwagi ogólne

Stosuje się różne techniki w celu znalezienia miejsca podania anestetyku w bezpośredniej bliskości nerwu:

-    wywoływanie parestezji,

-    orientacja za pomocą charakterystycznych punktów kostnych,

-    orientacja za pomocą pulsu tętnic,

-    techniki zaniku oporu,

-    zastosowanie elektrycznej stymulacji nerwów.

3.3.1 Wywoływanie parestezji

W technice tej bierze się pod uwagę charakterystyczne punkty anatomiczne i wprowadza się igłę na taką głębokość, aż dotknie nerwu. Dotknięcie to wywoła powstanie nieprzyjemnych parestezji, które niektórych pacjentów zmuszają do odsunięcia danej części ciała. Dlatego należy postępować ostrożnie. Poza tym podczas wywoływania parestezji może dojść do uszkodzenia nerwu.

Po pojawieniu się parestezji należy pewnie trzymając igłę podać środek znieczulający miejscowo w bliskie sąsiedztwo'nerwu. Należy przy tym pamiętać o tym, że:

Podczas wstrzykiwania środka znieczulającego miejscowo nie powinny występować bóle ani pa-restezje, ponieważ objawy te wskazują na śród-nerwowe podawanie anestetyku, a to może spowodować nieodwracalne zniszczenie nerwu.

Uszkodzenia nerwów spowodowane wywoływaniem parestezji. Z jednej strony, według poglądu coraz częściej głoszonego w Niemczech (np. Kai-ser, 1994) „celowe wywoływanie parestezji w sposób mechaniczny w celu identyfikacji nerwu prowadzi znacznie częściej do występowania neuralgii oraz innych uszkodzeń po znieczuleniach i dlatego wydaje się, że technika ta wyszła już z użycia”. Z drugiej strony Moore, Mulroy i Thompson (1994) w swojej publikacji wykazują, że nie ma żadnych istotnych statystycznie danych klinicznych, które dowodziłyby, że wywoływanie parestezji prowadzi do neuropatii; nadal nie udowodniono, że stymulacja nerwów w celu ich lokalizacji jest metodą bardziej niezawodną i bezpieczniejszą klinicznie niż wywoływanie parestezji. Następnie ostrzegają oni przed wyciąganiem w praktyce klinicznej niemiarodajnych wniosków, dopóki nie zostaną dostarczone istotne statystycznie dowody na częstsze występowanie uszkodzeń nerwów przez wywoływanie parestezji, oparte na dużych prospektywnych badaniach z wykonaną ślepą próbą. Autorzy donoszą również o 6 przypadkach przewlekłej neuropatii splotu ramiennego po zastosowaniu elektrycznej stymulacji nerwów.

W najnowszym wydaniu standardowego podręcznika (Cousins i Bridenbaugh, 1998; Longnec-ker, Tinker, Morgan, 1998; Barash, Cullen, Stoel-ting, 1997; Pry-Roberts i Brown, 1996) także podano, że identyfikacja nerwu przez wywoływanie parestezji, obok stymulacji nerwowej, jest bezpiecznym postępowaniem standardowym. Wobec tej powszechnej zgodności w piśmiennictwie światowym, nikt nie ma prawa określać metodę wywoływania parestezji mianem „przestarzałej” lub będącej „błędem w sztuce”.

3.3.2    Orientacyjne punkty kostne

Orientacyjne punkty kostne odgrywają ważną rolę w wykonywaniu niektórych blokad, ponieważ pomagają umiejscowić igłę w pobliżu nerwu. Ważne jest to szczególnie wtedy, gdy istnieje ścisły związek topograficzny między nerwem i kostnym punktem orientacyjnym.

3.3.3    Zanik oporu

Jeżeli pień nerwowy leży w pochewce łącznotkan-kowej, jak np. splot ramienny w obrębie pachy, to można odczuć zanik oporu podczas przechodzenia igłą przez pochewkę.

3.3.4    Orientacja za pomocą pulsu tętnic

Jeżeli nerw przebiega razem z tętnicą, jak np. splot ramienny z tętnicą ramienną w obrębie pachy, to można wprowadzić igłę w pobliże wyczuwanego tętnienia tętnicy i w ten sposób zlokalizować nerw.