larsen0570

570 II Anestezjologia ogólna

worek

opony twardej —

korzeń nerwu rdzeniowego z oponą twardą -

żyły przestrzeni zewnątrz-oponowej

więzadlo — " żótte

wyrostek stawowy dolny" powierzchnia

stawowa---,

wyrostek — stawowy górn;

wyrostek poprzeczny

wyrostek kolczysty -

Ryc. 23.3 Przestrzeń zewnątrzoponowa. Warunki topograficzne - widok z tylu.

ko nieznaczną rolę. Von Usubiaga stwierdzi! u wszystkich znieczulonych pacjentów ujemne ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej odcinka piersiowego, uznając metodę wiszącej kropli za niezawodną.

2.1.3 Praktyczne znaczenie

warunków anatomicznych

Miejsce punkcji. Przestrzeń zewnątrzoponowa może być punktowana we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Najbezpieczniejszy i nieskomplikowany jest dostęp w s'rodkowym odcinku lędźwiowym kręgosłupa, ponieważ wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych biegną niemal poziomo, przestrzeń zewnątrzoponowa jest najszersza, a stożek rdzeniowy rdzenia kręgowego leży powyżej miejsca wkłucia.

8 Najczęściej wykorzystywanym miejscem wkłucia przy znieczuleniu zewnątrzoponowym jest przestrzeń międzykręgowa L3/L4 lub L2/L3.

brzusznej i klatki piersiowej, które tworzą połączenia między żyłą główną dolną i górną. Wskutek zamknięcia żyły głównej dolnej następuje także poszerzenie żyły przestrzeni zewnątrzoponowej (zob. aortalno-czczy zespól uciskowy - rozdz. 37).

2.1.2 Ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej

U ok. 80-90% wszystkich pacjentów ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej jest subatmosfe-ryczne (ujemne). Jest ono jednak różne w różnych odcinkach kręgosłupa, a w odcinku krzyżowym nie jest ujemne.

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa ciśnienie ujemne przyjmuje najniższe wartości. Powoduje to wpuklenia się opony twardej do igły punkcyjnej podczas jej wprowadzania do przestrzeni zewnątrzoponowej. Należy jednak pamiętać, że duże wahania ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej przenoszą się do przestrzeni zewnątrzoponowej, co może, np. podczas kaszlu, spowodować wzrost ciśnienia w tej przestrzeni do wartości dodatnich.

Ujemne ciśnienie jest wykorzystywane do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej w metodzie wiszącej kropli z użyciem igły punkcyjnej.

W odcinku piersiowym kręgosłupa ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej podlega przede wszystkim wpływom wahań ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas oddychania. Wpuklanie się opony twardej do igły punkcyjnej odgrywa tyl-

Punkcja przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym jest trudniejsza i bardziej ryzykowna z powodu stromego, prawne pionowego ustawienia wyrostków kolczystych i wąskiej przestrzeni zewnątrzoponowej. Dlatego przestrzeń ta jest wykorzystywana tylko przez doświadczonych lekarzy. Niektórzy anestezjolodzy w odcinku piersiowym preferują dostęp boczny, a nie środkowy.

Droga igły zewnątrzoponowej. Igła zewnątrzoponowa w' odcinku lędźwiowym z dostępu środkowego przechodzi przez te same struktury tkankowe, które przebija igła rdzeniowa, z wyjątkiem opony twardej i pajęczej. W przeciwieństwie do igły rdzeniowej igła zewnątrzoponowa jest gruba, w związku z tym różne opory, które napotyka podczas wprowadzania, są lepiej wyczuwalne.

Odległość od powierzchni skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej wynosi ok. 4-6 cm. Podczas przechodzenia przez skórę i tkankę podskórną igła nie napotyka żadnego charakterystycznego oporu. Znaczny opór jest wyczuwalny podczas przejścia przez więzadto nadkolcowe i utrzymuje się on aż do więzadła międzykolcowego. W chwili nakłucia więzadła żółtego opór rośnie, aby po wprowadzeniu igły kilka milimetrów głębiej nagle ustąpić. W tym momencie koniec igły osiąga przestrzeń ze-wnątrzoponową.

Więzadło żółte powinno być punktowane zawrze w środku przestrzeni międzykręgowej. Bocz-