larsen0352

352 II Anestezjologia ogólna

-    zespól WPW,

-    zespół dysfunkcji węzła zatokowego,

-    bloki przedsionkowo-komorowe 11 stopnia,

-    tętniak aorty,

-    kardiomiopatia obstrukcyjna,

-    zespół nadwrażliwej zatoki szyjnej.

Leki rozszerzające naczynia (zob. rozdz. 9) są wskazane w przewlekłej niewydolności serca, jeśli za pomocą leków moczopędnych i naparstnicy nie można uzyskać kompensacji krążenia. Korzystne działanie większości wazodylatatorów utrzymuje się tylko przez krótki czas. Wydaje się, że inhibitory ACE działają skuteczniej i mogą być podawane w okresie okołooperacyjnym. Zaleca się ich stosowanie w niedomykalności zastawek aortalnej i mitralnej oraz w wadach serca z przeciekiem z lewa na prawo.

Leki sympatykomimetyczne, jak dopamina lub dobutamina (zob. rozdz. 9), są zalecane zarówno w czasie operacji, jak i po operacji, gdy wystąpią objawy niewydolności mięśnia sercowego. Ich działanie jest bezpieczniejsze i szybsze od naparstnicy, a leczeniem można łatwiej sterować.

2.4.6 Postępowanie anestezjologiczne

Nie należy wykonywać planowych zabiegów operacyjnych w jawnej niewydolności serca, co zaznaczono już wcześniej. Jeśli pacjent jest w stadium wyrównanej niewydolności serca, należy uwzględnić określone czynniki, które mogą się przyczynić do wystąpienia nagiej dekompensacji krążenia w okresie okołooperacyjnym, m.in.:

-    znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w razie niedostatecznego leczenia środkami obniżającymi ciśnienie,

-    nadmierna podaż płynów w okresie okołooperacyjnym,

-    ciężka niedokrwistość, np. spowodowana znaczną utratą krwi,

-    ostre niedotlenienie mięśnia sercowego,

-    zaburzenia rytmu serca, szczególnie częstoskurcz komorowy,

-    zatorowość płucna,

-    znaczny wzrost hematokrytu.

Jeśli operacja jest wykonywana mimo jawnej niewydolności serca, to należy wykluczyć wszystkie czynniki, które mogą wpływać na dalsze pogorszenie jego funkcji. Dotyczy to wszystkich czynników wymienionych wcześniej, a także wyboru metody i środków stosowanych do znieczulenia.

Premedykacja. Pacjentów z wyrównaną niewydolnością serca można na ogół premedykować w zwykły sposób. W objawowej niewydolności serca należy zmniejszyć dawki leków uspokajających odpowiednio do stopnia zaawansowania choroby. Powinno się całkiem zrezygnować z premedykacji, jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym.

Znieczulenie regionalne. W wyrównanej niewydolności serca, przy zabiegach obwodowych można podawać środki znieczulające miejscowo, tym bardziej, że niewielki spadek podwyższonego obwodowego oporu naczyniowego wpływa korzystnie na czynność serca.

Należy jednak unikać rozległego znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, zwłaszcza gdy występują objawy jawnej niewydolności serca. Rozległa blokada współczulna powoduje niekontrolowany spadek oporu obwodowego i powrotu żylnego i może prowadzić do najcięższych zaburzeń czynności serca lub zmniejszenia pojemności minutowej serca.

Znieczulenie ogólne. W dobrze wyrównanej niewydolności serca większość anestetyków, przy ostrożnym dawkowaniu, jest na ogól dobrze znoszona. Reakcja pacjentów z jawną niewydolnością serca na anestetyki działające inotropowo ujemnie jest często bardzo silna. Dlatego anestetyki lotne, np. halotan, entluran, izofluran, desfluran i sewo-fluran, nie powinny być stosowane u tych chorych.

Także do wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów z objawami niewydolności serca powinny być używane takie anestetyki dożylne, które w najmniejszym stopniu wpływają niekorzystnie na układ krążenia. Należą do nich etomidat i benzo-diazepiny, a także zamiennie ketamina.

Do podtrzymania znieczulenia najlepiej stosować opioidy oraz jeśli są dobrze tolerowane, podtlenek azotu lub benzodiazepiny, np. midazolam. W ciężkiej niewydolności serca konieczne jest jednak zachowanie największej ostrożności przy podawaniu tych środków. U niektórych pacjentów, konieczne jest wzmocnienie czynności mięśnia sercowego P-sympatykomimetykami, np. dopami-ną podawaną we wlewie dożylnym.

Znieczulenie ogólne prowadzi się w warunkach oddechu kontrolowanego, tym bardziej, że w ten sposób często poprawia się wydolność serca na skutek zmniejszenia objętości krwi wewnątrz klatki piersiowej i zwiększenia wysycenia tlenem kran tętniczej.