larsen0620

620 II Anestezjologia ogólna

igły. Powinien być odczuwalny przy tym lekki opór: jeśli wstrzykiwanie anestetyku przebiega jak „w masło”, wskazuje to na nieprawidłowe położenie igły.

J W celu wykonania pełnej blokady splotu ramien-nego u dorosłych niezbędne jest zastosowanie ok. 30-40 ml środka znieczulającego miejscowo, u dzieci 10-20 ml.

► Niektórzy anestezjolodzy w celu wykonania blokady splotu z dostępu pachowego stosują technikę podwójnej iniekcji. W tym przypadku najpierw podaje się 10-15 ml s'rodka znieczulającego miejscowo powyżej tętnicy pachowej do pęczka naczyniowo-nerwowego i bezpośrednio potem, po ponownym nakłuciu pęczka naczyniowo-nerwowego, tym razem jednak poniżej tętnicy, podaje się pozostałe 15-30 ml. Dzięki takiemu postępowaniu oszczędza się pewną ilość anestetyku lokalnego i zmniejsza się odsetek niepowodzeń spowodowanych błędnym wprowadzeniem igły.

► Postępowaniem alternatywnym może być również dojście przeztętnicze. Polega ono na bezpośrednim nakłuciu tętnicy przy wykonywaniu cały czas aspiracji i wsuwaniu igły dotąd, aż nie będzie aspirowała się dalej krew. Wtedy należy wstrzyknąć połowę środka znieczulającego miejscowo do pęczka naczyniowo-nerwowego, następnie igłę wycofać do tętnicy; można to potwierdzić ponowną aspiracją krwi. Teraz igłę wysuwać, aż do momentu, gdy krew nie będzie się aspirowała, i podać pozostałą połowę środka znieczulającego miejscowo. Wywoływanie pa-restezji przy wykorzystywaniu dojścia przeztęt-niczego nie jest konieczne.

► Po iniekcji środka znieczulającego miejscowo należy w aktywny sposób pomóc w jego rozprzestrzenianiu się w kierunku dogłowowym, aby uzyskać również blokadę n. mięśniowo--skómego. W tym celu należy ucisnąć palcami pęczek naczyniowo-nerwowy dystalnie od kaniuli, jeśli to możliwe już w trakcie iniekcji i bezpośrednio po niej, a oprócz tego natychmiast po zakończeniu podawania leku ułożyć ramię chorego wzdłuż tułowia. Przywiedzenie kończyny górnej wg Winniego sprzyja dogło-wowemu rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego miejscowo, podczas gdy silne odwiedzenie ramienia hamuje rozprzestrzenianie się anestetyku w kierunku proksymalnym, na skutek uciśnięcia splotu przez kość ramienną. Można jednak w prosty sposób zablokować końcową gałąź czuciową n. mięśniowo-skómego (n. skórny boczny przedramienia) w obrębie łokcia (zob. pkt 4.5.5).

Po wystąpieniu pełnej blokady splotu z dojścia pachowego uzyskuje się obszar znieczulenia przedstawiony na ryc. 24.15. Jeżeli do przeprowadzenia operacji niezbędne jest użycie opaski uciskowej, zazwyczaj należy dodatkowo wykonać podskórny wałek w obrębie ramienia z 10 ml środka znieczulającego miejscowo.

Ciągła blokada splotu. Do dłużej trwających zabiegów łub w celu leczenia bólu pooperacyjnego można, we wszystkich opisanych technikach, wykonać ciągłą blokadę splotu ramiennego, używając albo kaniuli z tworzywa sztucznego, którą można na dłużej pozostawić w okolicy splotu, albo cewnika wprowadzonego do pęczka naczyniowo-nerwowego. Oba te sposoby postępowania poprawiają zasięg znieczulenia w obrębie pachy, co sprawia, że zastosowana w celu opróżnienia kończyny z krwi opaska uciskowa jest tolerowana w obrębie ramienia.

► Najpierw w warunkach aseptycznych igłą 18 G z założoną 5 ml strzykawką wypełnioną solą fizjologiczną wykonuje się nakłucie pęczka naczyniowo-nerwowego równolegle do przebiegu t. pachowej pod kątem ok. 3CM0°, cały czas naciskając na tłok strzykawki. Przeniknięcie przez łącznotkankową pochewkę pęczka naczyniowo-

Ryc. 24.15 Blokada splotu z dostępu pachowego. Obszar znieczulenia.