larsen1340

1340 III Anestezjologia specjalistyczna

podanie musi być poprzedzone wstrzyknięciem atropiny w dostatecznie dużej dawce, aby uniknąć nadmiernej perystaltyki powodującej rozejście się szwów jelitowych.

2.5    Wentylacja

Zaburzenia wentylacji często dotyczą pacjentów ze schorzeniami jamy brzusznej:

-    Spadek podatności spowodowany rozdęciem jelit ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego i wysokim ustawieniem przepony.

-    Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji podczas oddechu kontrolowanego spowodowane utratą czynnych ruchów przepony i zmniejszeniem upowietrznienia określonych części płuc.

-    Spadek czynnościowej pojemności zalegającej podczas ułożenia na plecach pacjenta sztucznie wentylowanego, czemu towarzyszy zamknięcie drobnych przewodów oddechowych i powstawanie niedodmy.

Aby umożliwić normalną wymianę gazową, podczas rozległych operacji pacjenta powinno się wentylować dużymi objętościami i ewentualnie zastosować PEEP pod kontrolą badań gazometrycznych.

2.6    Uzupełnianie płynów

Podczas rozległych operacji brzusznych, kiedy dochodzi do odsłonięcia trzewi i przemieszczenia płynów do „trzeciej przestrzeni”, zapotrzebowanie na płyny jest zwiększone (ok. 5-15 ml roztworów elektolitów/kg/godz.). Utratę płynów, w zależności od jej rodzaju i wielkości, uzupełnia się podając roztwory krystaloidów, koloidów, świeżo mrożonego osocza, albumin lub krwi.

2.7    Ekstubacja

Ekstubacji po zabiegach w zakresie jamy brzusznej dokonuje się przy wystarczającym samoistnym oddechu pacjenta albo w głębokim znieczuleniu ogólnym, albo po wybudzeniu.

Ekstubacja w głębokim znieczuleniu wziew-nym jest wskazana wtedy, gdy pacjent po małym zabiegu, np. przepukliny pachwinowej, nie powinien kaszleć. Grozi to bowiem rozejściem się szwów. Niebezpieczeństwo to jest niewielkie po znieczuleniu z użyciem opoidów, które rzadko wywołują kaszel.

Ekstubacji wybudzonego pacjenta dokonuje się wówczas, gdy istnieje niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej (pełny żołądek)

Pooperacyjna wentylacja mechaniczna jest konieczna:

-    gdy stan pacjenta po operacji nie jest ustabilizowany,

-    gdy oczekuje się powikłań oddechowych po operacji, np. po rozległych, długotrwałych zabiegach, nawet u skądinąd zdrowego pacjenta,

-    w hipotermii,

-    w przypadku znacznej otyłości,

-    gdy pacjent był niewydolny oddechowo przed operacją. Tuż przed zakończeniem operacji należy podać lek przeciwbólowy, co pozwala uniknąć wystąpienia silnych bólów w momencie budzenia się pacjenta.

2.8 Połączenie

znieczulenia ogólnego i ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego

Kombinacja „lekkiego” znieczulenia ogólnego z ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym przez wcześniej założony cewnik w części piersiowej zapewnia podczas operacji jamy brzusznej dobrą analgezję, zniesienie niepożądanych odruchów oraz ograniczenie zapotrzebowania na środki zwiotczające. Bodźce chirurgiczne przewodzone przez nerw błędny i nerw przeponowy nie są jednak stłumione przez znieczulenie zewnątrzopo-nowe. Dlatego znieczulenie to trzeba uzupełnić znieczuleniem ogólnym. Korzystne jest także wykorzystanie cewnika zewnątrzoponowego do leczenia bólu pooperacyjnego, który jest szczególnie silny po operacjach nadbrzusza.

2.8.1 Wskazania

Najważniejszymi wskazaniami do zastosowania kombinacji znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego są:

-    zabiegi w nadbrzuszu, np. wycięcie żołądka, resekcja trzustki, resekcja częściowa wątroby, zabiegi odtwórcze dróg żółciowych;

-    rozległe operacje guzów śródbrzusza i podbrzusza, np. kroczowo-brzuszna resekcja odbytnicy.

W przeciwieństwie do tego inne operacje, jak cho-lecystektomia, wagotomia z pyloroplastyką, fun-doplikacja, hemikolektomia czy resekcja esicy, nie stanowią typowych wskazań do założenia cewnika