larsen1106

1106 III Anestezjologia specjalistyczna

ciśnienia żylnego i jako sprawdzona droga podania leków, a także do pobierania krwi do badań laboratoryjnych. U małych dzieci cewnik najczęściej zakłada się w warunkach znieczulenia ogólnego.

Wybór żyły. U starszych dzieci cewnik w układzie zamkniętym można zazwyczaj wprowadzić przez-skómie z dołu łokciowego podsuwając przez żyły ramienia do początkowego odcinka żyły głównej górnej.

U noworodków i małych dzieci preferuje się natomiast nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej. Sprawdzoną techniką jest cewnikowanie (prawej) żyły metodą Seldingera. W zależności od wielkości dziecka, używa się cewników 20, 18 lub 16 G. Część anestezjologów woli cewnikowanie żyły podobojczykowej. Sposób postępowania - zob. rozdz. 20.

Jeśli nie uda się przezskórne cewnikowanie żyły, odsłania się chirurgicznie odpowiednie naczynie, zazwyczaj w obrębie dołu łokciowego albo żyłę odpiszczelow'ą w okolicy kostki.

4.13 Kaniulizacja tętnicy

Do bardzo dużych operacji i/lub u ciężko chorych albo zagrożonych dzieci, po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego wykonuje się przezskórną kaniulizację tętnicy. Naczynie tętnicze służy do ciągłego, bezpośredniego pomiaru ciśnienia oraz pobierania próbek krwi tętniczej do badań gazo-metrycznych i oznaczania parametrów równowagi k w'asowo-zasado wej.

Przy pewnej wprawne, przezskórną kaniulizacja tętnicy udaje się u dzieci we wszystkich grupach wiekowych. Jedynie w rzadkich przypadkach konieczne jest wypreparowanie tętnicy, które niestety wiąże się z większym ryzykiem ewentualnych powikłań.

Wybór tętnicy i kaniuli. W celu przezskómej ka-niulizacji nakłuwa się w nadgarstku tętnicę promieniową, w miejscu leżącym proksymalnie od więzadła poprzecznego nadgarstka (technika -zob. rozdz. 26).

U noworodków i małych dzieci stosuje się zwykle kaniulę 24 G z tworzywa sztucznego, u starszych dzieci kaniulę 20 G. W przypadku trudności z założeniem wkłucia, można również wykorzystać cewnik 20 G do przezskórnego wprowadzenia do tętnicy metodą Seldingera.

Jeśli nie uda się kaniulizacja t. promieniowej, alternatywnie można założyć cewnik do t. udowej, z zastosowaniem techniki Seldingera i cewnika 20 G lub 18 G zależnie od wieku dziecka.

Nieudana próba nakłucia przez skórę któregokolwiek z wymienionych naczyń zmusza do wypreparowania tętnicy i jej bezpośredniej kaniuliza-cji pod kontrolą wzroku.

Zasady postępowania z kaniulą tętniczą. Aby

uniknąć ciężko przebiegających powikłań i osiągnąć dłuższy czas utrzymania wkłucia, należy zwrócić uwagę na następujące czynniki:

►    Kaniulę tętniczą należy dokładnie przymocować i wyraźnie oznaczyć.

►    Nigdy nie wolno podawać leków przez kaniulę dotętniczą.

►    Trójdrożne kraniki powinny być podłączone poprzez względnie sztywny przewód łączący, nie bezpośrednio z kaniulą, dzięki czemu uda się uniknąć niepotrzebnych ruchów wkłucia, powodujących traumatyzację tętnicy.

►    Używając pompy infuzyjnej należy w sposób ciągły płukać kaniulę solą fizjologiczną z prędkością 1-2 ml/godz. Płukanie ciśnieniowe systemem Intraflo jest mniej korzystne, gdyż uniemożliwia dokładną kontrolę podawanych objętości płynu. Płukanie przez wstrzyknięcie bolusów 0,9% roztworu NaCł dozwolone jest jedynie z użyciem małych objętości i niezbyt wysokich ciśnień.

►    Podczas pobierania próbek do badań wykorzystuje się spontaniczny wypływ krwi łub dopuszcza się wytworzenie minimalnego podciśnienia, co pozwala uniknąć uszkodzenia błony wewnętrznej naczynia. Silne zasysanie prowadzi do zapadania się ścian tętnicy lub do kurczu naczyniowego. Odciągniętej krwi nie wolno wstrzykiwać z powrotem do wkłucia, aby nie powodować mikrozatorów.

►    Należy bezwzględnie unikać podania do tętnicy nawet najmniejszych pęcherzyków powietrza.

4.14 Intubacja dotchawicza

U noworodków i dzieci poniżej l roku życia znieczulenie ogólne powinno być zawsze połączone z intubacją i wentylacją kontrolowaną; u dzieci starszych obowiązują podobne wskazania i odniesienia jak u dorosłych. Intubacja jest wymagana przede wszystkim do zabiegów trwających dłużej niż 30 min. Intubację zarówno przez usta, jak