larsen1350

1350 III Anestezjologia specjalistyczna

przypadków, występują nagłe spadki ciśnienia tętniczego, hipoksemia i zapaść krążeniowa. Za przyczynę tych powikłań uważa się: zaburzenia rytmu serca wywołane przez hiperkapnię, zwiększenie napięcia nerwu błędnego spowodowane rozciągnięciem otrzewnej, ucisk na żyłę główną i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca, zator gazowy w naczyniach żylnych i krwawienia do jamy brzusznej. Także nagłe odciążenie brzucha prowadzi u niektórych pacjentów do spadku ciśnienia tętniczego, bradykardii i niedotlenienia.

Oddziaływanie neurohumoralne. Wydaje się, że czynniki endokrynne mają swój udział w działaniu odmy otrzewnowej na układ krążenia. Po założeniu odmy otrzewnowej dochodzi do wzrostu stężenia wazopresyny w surowicy. Powoduje to obkur-czenie naczyń, wzrost ciśnienia tętniczego i spadek pojemności minutowej serca.

Ułożenie pacjenta. Zmiany ułożenia podczas operacji - „raz głowa niżej raz wyżej” - mają wpływ na hemodynamikę w zależności od stanu nawodnienia pacjenta i rodzaju użytych anestetyków. Ze spadkiem ciśnienia należy się liczyć przede wszystkim przy ułożeniu głowy wyżej. Dochodzi wtedy do wzrostu ciśnienia sTódbrzusznego, zmniejszenia powrotu krwi żylnej do serca i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Przeciwnie - szczególnie na układ oddechowy - wpływa ułożenie z głową niżej (zob. pkt 4.2.3).

4.2.3 Wpływ na układ oddechowy

Oddziaływanie odmy otrzewnowej na układ oddechowy następuje pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego i dyfuzji C0₂ do krwi. Najważniejsze zmiany parametrów oddechowych przedstawione są w tab. 48.4.

Dyfuzja C0₂ do krw'i. Wprowadzony do jamy brzusznej C0₂ przenika przez otrzewną do krwi i jest wydychany przez płuca. Stopień tego przenikania zależy od czasu trwania i umiejscowienia odmy otrzewnowej. Przy stałej wentylacji tętnicze pC0₂ może wzrosnąć o średnio 9 mmHg, ale może też pozostać niezmienione. Ten wzrost następuje przede wszystkim w pierwszych minutach i osiąga plateau po ok.10 min. U większości pacjentów wzrost paC0₂ podczas operacji daje się wyrównać zwiększeniem wentylacji minutowej. Jednak u chorych z ASA II—IV - mimo zwiększenia wentylacji minutowej - może się utrzymywać podwyższone paC0₂.

Tabela 48.4 Zmiany układu oddechowego spowodowane odmą otrzewnową
Pojemność życiowa	zmniejszenie
Czynnościowa pojemność zalegająca	zmniejszenie
Podatność	zmniejszenie
Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej	zwiększenie
Szczytowe ciśnienie wdechowe	wzrost
paC02	wzrost
pa02	bez zmian lub spadek

Wpływ na wentylację. Zwiększone ciśnienie we-wnątrzbrzuszne powoduje przemieszczenie przepony w kierunku dogłowowym; przyczynia się do tego także ułożenie z głową niżej. Czynnościowa pojemność zalegająca i podatność płuc się zmniejszają. U ludzi młodych nie ma to znaczenia. U pacjentów z chorobami płuc może to upośledzać wymianę gazową i powodować hipoksemię.

Oddech po operacji. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą otwartą dochodzi do spadku FRC i pojemności życiowej. Nie jest obecnie jasne, czy zmiany te, jak przypuszcza wielu autorów, są mniej nasilone u pacjentów operowanych metodą laparoskopową.

4.3 Postępowanie

anestezjologiczne

4.3.1 Wybór metody znieczulenia

Z powodu opisanych zmian w układach oddechowym i krążenia zabiegi laparoskopowe powinny być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z intubacją i oddechem kontrolowanym; maska krtaniowa nie może być stosowana, ponieważ ze względu na wzrost ciśnienia śródbrzusznego zwiększone jest ryzyko zachłyśnięcia. Znieczulenia okołokręgosłupowe nasilają niekorzystny wpływ na układ krążenia i oddychania są więc z reguły przeciwwskazane; ponadto zwiększone ciśnienie śródbrzuszne utrudnia oddychanie i pogarsza samopoczucie pacjenta.

TIVA i znieczulenie złożone. Ponieważ aż do końca operacji wymagane jest głębokie znieczulenie,