1350 III Anestezjologia specjalistyczna
przypadków, występują nagłe spadki ciśnienia tętniczego, hipoksemia i zapaść krążeniowa. Za przyczynę tych powikłań uważa się: zaburzenia rytmu serca wywołane przez hiperkapnię, zwiększenie napięcia nerwu błędnego spowodowane rozciągnięciem otrzewnej, ucisk na żyłę główną i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca, zator gazowy w naczyniach żylnych i krwawienia do jamy brzusznej. Także nagłe odciążenie brzucha prowadzi u niektórych pacjentów do spadku ciśnienia tętniczego, bradykardii i niedotlenienia.
Oddziaływanie neurohumoralne. Wydaje się, że czynniki endokrynne mają swój udział w działaniu odmy otrzewnowej na układ krążenia. Po założeniu odmy otrzewnowej dochodzi do wzrostu stężenia wazopresyny w surowicy. Powoduje to obkur-czenie naczyń, wzrost ciśnienia tętniczego i spadek pojemności minutowej serca.
Ułożenie pacjenta. Zmiany ułożenia podczas operacji - „raz głowa niżej raz wyżej” - mają wpływ na hemodynamikę w zależności od stanu nawodnienia pacjenta i rodzaju użytych anestetyków. Ze spadkiem ciśnienia należy się liczyć przede wszystkim przy ułożeniu głowy wyżej. Dochodzi wtedy do wzrostu ciśnienia sTódbrzusznego, zmniejszenia powrotu krwi żylnej do serca i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Przeciwnie - szczególnie na układ oddechowy - wpływa ułożenie z głową niżej (zob. pkt 4.2.3).
Oddziaływanie odmy otrzewnowej na układ oddechowy następuje pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego i dyfuzji C02 do krwi. Najważniejsze zmiany parametrów oddechowych przedstawione są w tab. 48.4.
Dyfuzja C02 do krw'i. Wprowadzony do jamy brzusznej C02 przenika przez otrzewną do krwi i jest wydychany przez płuca. Stopień tego przenikania zależy od czasu trwania i umiejscowienia odmy otrzewnowej. Przy stałej wentylacji tętnicze pC02 może wzrosnąć o średnio 9 mmHg, ale może też pozostać niezmienione. Ten wzrost następuje przede wszystkim w pierwszych minutach i osiąga plateau po ok.10 min. U większości pacjentów wzrost paC02 podczas operacji daje się wyrównać zwiększeniem wentylacji minutowej. Jednak u chorych z ASA II—IV - mimo zwiększenia wentylacji minutowej - może się utrzymywać podwyższone paC02.
Tabela 48.4 Zmiany układu oddechowego spowodowane odmą otrzewnową | |
Pojemność życiowa |
zmniejszenie |
Czynnościowa pojemność zalegająca |
zmniejszenie |
Podatność |
zmniejszenie |
Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej |
zwiększenie |
Szczytowe ciśnienie wdechowe |
wzrost |
paC02 |
wzrost |
pa02 |
bez zmian lub spadek |
Wpływ na wentylację. Zwiększone ciśnienie we-wnątrzbrzuszne powoduje przemieszczenie przepony w kierunku dogłowowym; przyczynia się do tego także ułożenie z głową niżej. Czynnościowa pojemność zalegająca i podatność płuc się zmniejszają. U ludzi młodych nie ma to znaczenia. U pacjentów z chorobami płuc może to upośledzać wymianę gazową i powodować hipoksemię.
Oddech po operacji. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą otwartą dochodzi do spadku FRC i pojemności życiowej. Nie jest obecnie jasne, czy zmiany te, jak przypuszcza wielu autorów, są mniej nasilone u pacjentów operowanych metodą laparoskopową.
Z powodu opisanych zmian w układach oddechowym i krążenia zabiegi laparoskopowe powinny być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z intubacją i oddechem kontrolowanym; maska krtaniowa nie może być stosowana, ponieważ ze względu na wzrost ciśnienia śródbrzusznego zwiększone jest ryzyko zachłyśnięcia. Znieczulenia okołokręgosłupowe nasilają niekorzystny wpływ na układ krążenia i oddychania są więc z reguły przeciwwskazane; ponadto zwiększone ciśnienie śródbrzuszne utrudnia oddychanie i pogarsza samopoczucie pacjenta.
TIVA i znieczulenie złożone. Ponieważ aż do końca operacji wymagane jest głębokie znieczulenie,