larsen1380

1380 III Anestezjologia specjalistyczna

tyczna (ok. 80% przypadków), wrodzona albo uwarunkowana chorobami nerwowo-mięśniowy-mi. W przypadku postaci idiopatycznej wydaje się, że istnieje predyspozycja rodzinna, która dotyczy przede wszystkim kobiet (kobiety : mężczyźni = 10 : 1) i rozpoczyna się w wieku młodzieńczym. Deformacja kręgosłupa jest najczęs'ciej prawostronna i obejmuje 7-10 kręgów. Skrzywienie większe niż 40° uważane jest za ciężkie i prowadzi zazwyczaj do zaburzeń wentylacji i czynności układu krążenia.

6.1 Następstwa choroby

Dla anestezjologa mają przede wszystkim znaczenie krążeniowo-płucne następstwa ciężkiej skoliozy. W ciężkiej postaci rozwijają się restrykcyjne zaburzenia wentylacji z niewydolnością oddechową, a w końcu serce płucne. Wielkość zmian oddechowych zależy od kąta bocznego skrzywienia kręgosłupa (tab. 51.2).

Jeżeli pojemność życiowa jest mniejsza niż 40% wartości należnej, zwykle w okresie pooperacyjnym niezbędne jest stosowanie wentylacji mechanicznej.

Wraz z narastaniem skoliozy rozwijają się restrykcyjne zaburzenia oddychania, ze zmniejszeniem pojemności życiowej i podatności, a w końcu dochodzi do zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji z hipowentylacją pęcherzykową i hipoksją (całkowita niewydolność oddechowa). Wzrasta wentylacja przestrzeni martwej i różnica pęcherzy-kowo-włośniczkowej zawartości tlenu (A-aD0₂). Opór naczyń płucnych wzrasta, przypuszczalnie wskutek ich uciśnięcia przez skrzywiony kręgosłup, zwiększa się także hipowentylacja pęcherzykowa. Ostatecznie wskutek nadciśnienia płucnego rozwija się serce płucne.

W przypadku wrodzonej skoliozy mogą dodatkowo występować wrodzone wady serca, anomalie dróg oddechowych i zaburzenia neurologiczne.

W chorobach nerwowo-mięśniowych należy się liczyć z dodatkowym upośledzeniem czynności oddechowych.

6.2    Leczenie operacyjne

Skoliozy o kącie 45-50° według Cobba leczy się operacyjnie, gdyż należy się spodziewać dalszego postępowania choroby. Najbardziej korzystny okres do przeprowadzenia operacji to 12-15 rok życia.

Operacja obejmuje korekcję kręgosłupa w trzech płaszczyznach, z wyprostowaniem krzywizny czołowej i odtworzeniem kifozy piersiowej oraz lordo-zy lędźwiowej, a także korekcję rotacji kręgów. Poza tym wykonuje się spondylodezę używając au-tologicznych wiórów kostnych. Dojście do kręgosłupa wykonuje się w zależności od miejsca skoliozy od strony brzusznej lub grzbietowej.

Operację przeprowadza się w ułożeniu pacjenta na boku (przednie usztywnienie kręgosłupa) lub w ułożeniu na brzuchu (operacja Harringtona), jeżeli to konieczne, z otwarciem klatki piersiowej. Operacja trwa 4-7 godz.

Powikłania pooperacyjne:

-    niedrożność jelit,

-    krwiak, masywne krwawienia,

-    odma opłucnowa, niedodma, zapalenie płuc,

-    uszkodzenia rdzenia kręgowego,

-    zmiany zakrzepowo-zatorowe,

-    zakażenia rany,

-    infekcje dróg moczowych.

6.3    Ocena przedoperacyjna i premedykacja

Ocenia się głównie wydolność układu oddechowego, poprzez badanie kliniczne, testy czynnościowe płuc oraz ocenę gazometrii krwi tętniczej. Istotne dla przeprowadzanego znieczulenia zaburzenia oddechowe występują zazwyczaj dopiero wówczas, gdy kąt skoliozy wynosi 60°. W przypadku znacznie ograniczonej wydolności oddechowej konieczne jest prowadzenie wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym. Należy także zbadać pacjenta pod kątem współistniejących chorób serca oraz schorzeń neurologicznych.

Tabela 51.2 Związek pomiędzy pojemnościami płuc a kątem skoliozy
	30-60°	60-90°	> 90°
Pojemność życiowa	zmniejszenie o 25%	zmniejszenie o 50%	zmniejszenie o 70%
Całkowita pojemność płuc	zmniejszenie o 27%	zmniejszenie o 37%	zmniejszenie o 50%