larsen0502

502 II Anestezjologia ogólna

czepi o przednie spoidło i nie będzie mógł być wprowadzany dalej. Teraz endoskop można wsunąć aż do s'rodka tchawicy.

^ Jeżeli fiberoskop znajdzie się w s'rodkowym odcinku tchawicy, rurkę należy ruchami obrotowymi wprowadzić do tcłiawicy i umocować ją (po kontroli endoskopowej).

U niektórych pacjentów nie jest możliwe wprowadzenie rurki do tchawicy, chociaż fiberoskop umieszczony jest w niej prawidłowo. Przyczyną może być zaczepienie jej końcówki o przednie spoidło krtani lub o chrząstkę nalew ko watą. Przy gwałtownym zsuwaniu rurki, może przemieścić się ona do wejs'cia do przełyku razem z giętkim endoskopem. Powikłanie to występuje najczęściej wówczas, gdy endoskop ma o wiele mniejszą średnicę niż rurka. Należy wtedy podciągnąć rurkę i po zmianie pozycji głowy i żuchwy ponownie wprowadzić ją ruchami obrotowymi.

8 Aby umożliwić lepsze zsuwanie rurki z fibero-skopu do tchawicy lub zapobiec jej zaczepieniu o elementy krtani powinno się wybierać endoskopy z możliwie dużą średnicą.

Ryc. 21.17 Fiberoskopowy obraz nagłośni (na górze zdjęcia) i strun głosowych.

10.1.5 Intubacja przez nos

Przeprowadzenie intubacji przez nos (ryc. 21.18 a do c) jest zwykle łatwiejsze niż przez usta, ponieważ łatwiej jest utrzymać endoskop w linii środkowej, a jego koniec podczas wprowadzania do ustnej części gardła kieruje się wówczas na szparę głośni.

Zalety intubacji przez nos w porównaniu z intubacją przez usta:

-    łatwiejsza technika fiberoskopii,

-    niepotrzebne otwarcie ust,

-    niemożliwe uszkodzenie endoskopu przez pacjenta.

Wady:

-    większy nakład czasu przy przygotowaniach,

-    mniejsza średnica rurki,

-    częstsze zranienia błony śluzowej nosa z towarzyszącymi krwawieniami,

-    możliwość wprowadzenia bakterii,

-    możliwość wprowadzenia podśluzówkowego,

-    przeciwwskazana w złamaniach podstawy czaszki.

Skrzywienia przegrody i małe polipy nosa zwykle nie są przeciwwskazaniem do wykonania intubacji przez nos. Duże polipy są natomiast przeciwwskazaniem do intubacji przez nos.

Postępowanie praktyczne:

Są dwa sposoby postępowania: najpierw wprowadza się rurkę, a potem endoskop lub najpierw' endoskop, a potem rurkę.

"*■ Monitorowanie, wykonanie znieczulenia miejscowego, przeciwdziałanie obrzmieniu błony śluzowej nosa i zastosowanie sedacji zostało opisane w pkt 10.1.2 i 10.1.3.

^ Po wykonaniu wystarczającego znieczulenia miejscowego, badaniem endoskopowym sprawdza się oba dolne przewody nosowe i wybiera do intubacji szerszy z nich; postępowaniem alternatywnym jest ocena szerokości przewodów nosowych miękką rurką nosowo--gardłową.

^ Najpierw rurka, potem endoskop: wprowadzenie rurki dotchawiczej do dolnego przewodu nosowego i wsunięcie jej do tylnej części nosogardzieli, jednakże nie do ustnej części gardła. Potem odessanie ustnej części gardła przez rurkę, a następnie włożenie endoskopu przez rurkę i wsunięcie go do ustnej części gardła. U więcej niż 80% pacjentów nagłośnia i szpara głośni pojawiają się w polu widzenia i endoskop można bez trudności wprowadzić do środka tchawicy. U pozostałej części pacjentów, aby uwidocznić szparę głośni, trzeba unieść żuchwę lub wyciągnąć język. Zaczepienie rurki o wejście do krtani zdarza się przy intubacji przez nos rzadko. Korzyści zastosowa-