larsen0498

498 II Anestezjologia ogólna

- zabieg trudny do przeprowadzenia u dzieci i niewspółpracujących dorosłych.

Udzielenie wyjaśnienia pacjentowi. Pacjent powinien zostać wyczerpująco, ale delikatnie poinformowany o podjętym sposobie postępowania. Umożliwia to lepszą współpracę z jego strony. Konieczne jest również zastosowanie premedykacji za pomocą dożylnego podania anksjolityku i anty-cholinergiku na krótko przed intubacją, aby zmniejszyć wytwarzanie wydzieliny.

10.1.1    Środki pomocnicze przy intubacji fiberoskopowej

Do przeprowadzenia intubacji fiberoskopowej jest dostępnych wiele środków pomocniczych, przede wszystkim związanych z utrzymaniem drożności dróg oddechowych. Zalicza się do nich specjalnie skonstruowane rurki ustno-gardłowe, jak również przystosowane do endoskopii maski twarzowe. Za pomocą tych tzw. sztucznych dróg oddechowych można bardziej udrożnić część ustną gardła i wprowadzić endoskop w linii pośrodkowej. Oprócz tego, urządzenia te przeciwdziałają możliwości zgryzienia endoskopu przez pacjenta. W przypadku stosowania masek przeznaczonych do endoskopii, podczas wprowadzania fiberosko-pu przez specjalną membranę w masce do tchawicy, osoba asystująca może wentylować pacjenta. Na wszystkich tradycyjnych maskach można umocować uniwersalny moguncki adapter i w ten sposób umożliwić przeprowadzenie intubacji endoskopowej przez usta lub nos, podczas kontynuowania sztucznej wentylacji. Endoskop i rurkę dotchawiczą o średnicy wewnętrznej do 7 mm można przeprowadzić przez silikonową membranę adaptera osadzonego na masce.

10.1.2    Znieczulenie miejscowe

Do przeprowadzenia intubacji tchawicy metodą fi-beroskopową wystarczające jest zastosowanie znieczulenia powierzchniowego błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Zmniejsza to występowanie kaszlu, ruchów połykania, kurczu głośni i nadmiernej sekrecji wydzielin.

Lidokaina. Środek ten stosuje się najczęściej do wykonania znieczulenia powierzchniowego dróg oddechowych w celu przeprowadzenia endoskopii u pacjentów przytomnych. Używany jest 4% roztwór lidokainy, którego czas działania na błonę śluzową wynosi 15-20 min. Dla części ustnej gardła i nosogardzieli stosuje się także 10% aerozol (jedno rozpylenie = 10 mg). Oprócz tego poprzez przepłukanie gardła 2% roztworem można osiągnąć znieczulenie ustnej części gardła. Do znieczulenia nosa może być użyty, zamiast roztworu, 2% żel, zwykle mniej nieprzyjemny dła pacjenta. W razie stosowania lidokainy należy pamiętać ojej resorpcji do krążenia systemowego (zob. rozdz. 8). Po zastosowaniu jej w obrębie ustnej części gardła, krtani i tchawicy maks. stężenie w osoczu występuje po 5-30 min, w przypadku nosogardzieli po 40-90 min. Najwolniej resorbowany jest żel użyty donosowo. Istnieją różne dane określające najwyższe możliwe do zastosowania dawki:

* Najczęściej zalecane są dawki 200-250 mg lub 3-4 mg/kg, jednakże bez powikłań są również stosowane znacznie wyższe dawki.

Kokaina. Ten ester znieczula błonę śluzową, a oprócz tego obkurcza naczynia krwionośne, co jest zaletą w porównaniu z innymi środkami znieczulającymi miejscowo. Substancja ta pomimo wazokonstrykcji jest szybko resorbowana, tak że w przypadku podania jej do jamy nosowej największe stężenie w osoczu jest osiągane po 30-60 min. Przy donosowym zastosowaniu wymagane jest co najmniej 4% stężenie. Maksymalne działanie występuje po 3-5 min, w przypadku zastosowania 10% roztworu znacznie szybciej.

■ Maksymalna dawka kokainy wynosi 100— 200 mg.

Przekroczenie dawki maksymalnej prowadzi do hi-pertonii, tachykardii i zaburzeń rytmu, a następnie do wzrostu temperatury i sztywności mięśni, przy wyższych natomiast stężeniach dochodzi do maksymalnego pobudzenia z uogólnionymi drgawkami, a w końcu do zatrzymania krążenia.

f Należy pamiętać, że kokaina jest prawnie zaliczana do środków odurzających - narkotyków.

Tetrakaina. Do znieczulenia powierzchniowego używa się 0,5-1% roztworów i 2% aerozolu. W trakcie eksperymentów na zwierzętach stwierdzono, że środek ten jest 10 razy bardziej toksyczny niż lidokaina. Czas działania, który wynosi 50-90 min, jest również znacząco dłuższy.

■ Maksymalna dawka tetrakainy w znieczuleniach powierzchniowych błony śluzowej wynosi 30 mg.