larsen0850

850 II Anestezjologia ogólna

Systematyczne przeglądy piśmiennictwa przeprowadzane przez Cochrane Collaboration wykazały, że porównując ibuprofen w dawce 400 g z diklofenakiem w dawce 50 mg nie stwierdzono znamiennych różnic w ich działaniu na ból pooperacyjny. Wybór leku opiera się na kryterium dawkowania, bezpieczeństwa i kosztów.

6.5.5 Diklofenak

Działanie przeciwbólowe diklofenaku odpowiada petydynie i pentazocynie. Lek można podawać doustnie lub domięśniowo. Czas trwania działania wynosi ok. 6 godz. Wyraźne działania uboczne nie są dotychczas znane. Wielokrotne podawanie domięśniowe może doprowadzić do wzrostu aktywności CPK.

Dawkowanie diklofenaku:

- dawka jednorazowa: 0,1-0,2 g co 6 godz.

7 Leki uzupełniające

Leczenie bólu za pomocą opioidów, leków nie-opioidowych i za pomocą znieczulenia regionalnego może wymagać uzupełnienia innymi lekami. Ważną rolę odgrywają tu spazrnolityki, a leki a_r -agonistyczne nie sprawdziły się jeszcze.

Spazrnolityki. Substancje te, obok leków przeciwbólowych, są wskazane w stanach skurczowych mięśni gładkich, np. po cholecystektomii, zabiegach urologicznych czy ginekologicznych. Stosuje się w tych przypadkach np. butyloskopolaminę albo metamizol.

Agoniści receptora o^. Substancje te (np. klonidy-na, deksmedetomidyna) mogą być stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego wraz z opioidami. Pozwala to na zmniejszenie dawki opioidu o ok. 30%. Monoterapia klonidyną nie zapewnia wystarczającej analgezji. Najważniejsze działania niepożądane klonidyny to spadek ciśnienia tętniczego i bradykardia. Doświadczenia z klonidyną w leczeniu bólu pooperacyjnego są jeszcze niewystarczające. Autorytety medyczne nie polecają rutynowego stosowania tych substancji.

Leki antydepresyjne. Leki te działają analgetycz-nie w przypadku bólów przewlekłych. Chory wymaga dłuższego leczenia poprzedzającego zanim zmniejszy się jego zapotrzebowanie na opioidy. W leczeniu bólu pooperacyjnego leki antydepresyjne nie mają zastosowania.

Benzodiazepiny. Benzodiazepiny nie mają wpływu na zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym; ale nasilają depresyjny wpływ opioidów na układ oddechowy.

Kortykosteroidy. Leki te mogą zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyki po różnych operacjach o 30-60%, jeżeli zastosuje się je profilaktycznie przed rozpoczęciem operacji. Koncepcja ta nie jest jednak sprawdzona.

8 Znieczulenie

zewnątrzoponowe

Zewnątrzoponowe podawanie środków znieczulających miejscowo i/lub opioidów jest skuteczną metodą leczenia bólu pooperacyjnego. Nie tylko zwalczają one ból, ale także przerywają reakcje odruchowe, endokrynne i biochemiczne. Podanie długo działającego środka znieczulającego miejscowo powoduje analgezję trwającą kilka godzin. Aby uniknąć kolejnych pojedynczych wstrzyknięć trzeba założyć cewnik do przestrzeni zewnątrzopo-nowej i powtarzać dawki lub podawać środek w sposób ciągły. Cewnik ten musi być założony w pobliżu włókien nerwowych przewodzących ból pooperacyjny. Umożliwia to blokadę odcinkową bez blokowania innych włókien nerwowych, a to z kolei zmniejsza ryzyko działań niepożądanych (szczegóły - zob. rozdz. 23). Dlatego w leczeniu bólu pooperacyjnego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym lub lędźwiowym.

8.1 Wady i zalety

Zalety. Po operacjach nadbrzusza i podbrzusza oraz po operacjach wewnątrz klatki piersiowej znieczulenie zewnątrzoponowe zapewnia lepszą analgezję niż systemowe podawanie opioidów. Wpływ na układ oddechowy wydaje się korzystniejszy. Wprawdzie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie obserwuje się widocznych różnic między znieczuleniem zewnątrzoponowym a systemowym podawaniem opioidów, ale czynność