larsen0950

950 II Anestezjologia ogólna

pierwszych 30 min po ekstubacji pojawia się wówczas świst krtaniowy, który przy odpowiednim leczeniu u większości dzieci ustępuje w ciągu 4 godz.

Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta zaleca się, aby po ekstubacji byl on przez jakiś czas nadzorowany w sali budzeń z powodu możliwości wystąpienia tych powikłań.

Maska krtaniowa. W wielu zabiegach ambulatoryjnych można zrezygnować z intubacji dotchawi-czej z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, a zamiast tego zastosować maskę krtaniową. Wyprowadzenie ze znieczulenia często przebiega wówczas łatwiej, a kaszel, występujący często przy ekstubacji, rzadko pojawia się podczas usuwania maski krtaniowej. To, czy maskę krtaniową można zastosować do zabiegów laparoskopowych, czego zwolennikami są niektórzy autorzy, jest dyskusyjne, ponieważ nie zabezpiecza ona przed zachłyśnięciem.

6.5 Premedykacja

Pacjenci leczeni ambulatoryjnie po znieczuleniu powinni się szybko obudzić, w miarę możliwości należy unikać wielogodzinnej sedacji w okresie pooperacyjnym. Dlatego zaleca się rezygnację z premedykacji, jeżeli jest to konieczne, gdy występuje lęk i zdenerwowanie można podać choremu krótko działającą benzodiazepinę, np. midazo-lam p.o. na 30-60 min przed zabiegiem lub i.v. bezpośrednio przed indukcją znieczulenia. U pacjentów, u których nie występują dolegliwości bólowe, nie należy stosować opioidów.

U chorych opóźnionych w rozwoju psychicznym lub nadpobudliwych najczęściej nie można przeprowadzić znieczulenia bez odpowiedniej premedykacji. Zaleca się doustne podanie środka uspokajającego, np. midazolamu, ok. 1 godz. przed operacją.

Gdy już podczas badania wstępnego stwierdza się, że chory wymaga premedykacji, powinien on przybyć na 2 godz. przed zabiegiem, aby anestezjolog mógł zastosować odpowiednio dobrane leki.

Dzieci przed operacją są zazwyczaj bardziej wystraszone niż dorośli i dlatego częściej wymagają premedykacji, aby można je było łagodnie wprowadzić do znieczulenia. Zaleca się stosowanie premedykacji doustnej, donosowej lub doodbytniczej, np. midazolamem.

Systematyczne badanie przeglądowe przeprowadzone przez Cochrane Collaboration wykazało, że premedykacja midazolamem (7,5-15 mg) lub diazepamem (15 mg) nie opóźnia wypisu do domu, chociaż funkcje psychomotoryczne chorego mogą być zaburzone. Wobec zróżnicowanego wieku i różnych technik znieczulenia stosowanych do zabiegów ambulatoryjnych, według stanowiska autorów ww. badania, na podstawie dotychczas przeprowadzonych obserwacji powinno się wyciągać ostrożne wnioski dotyczące praktyki codziennej.

6.6    Wprowadzenie do znieczulenia

Przed znieczuleniem zakłada się dostęp dożylny (możliwy wyjątek: małe dzieci). Zaleca się indukcję znieczulenia anestetykiem dożylnym o szybkim początku i krótkim czasie działania, np. pro-pofolem, tiopentalem lub metohexitalem, a u pacjentów z podwyższonym ryzykiem - etomidatem. Propofol charakteryzuje się najkrótszym czasem budzenia przy minimalnych objawach ponarko-tycznych, jego podawanie może jednak być bardzo bolesne, może także prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii. U dzieci, które boją się ukłucia lub mają słabo widoczne żyły, indukcję znieczulenia można przeprowadzić drogą wziewną - najlepiej sewofluranem, który ma bardzo szybki początek działania.

Środki zwiotczające mięśnie. Do intubacji do-tchawiczej można zastosować sukcynylocholinę, jednak możliwie dopiero po prekuraryzacji, ponieważ w ten sposób zmniejsza się częstotliwość występowania bólów mięśniowych. Przy krótkich zabiegach można także przeprowadzić inmbację dotchawiczą stosując miwakurium (dawka: co najmniej 2 x ED95).

6.7    Podtrzymywanie znieczulenia

Ze względu na właściwości farmakologiczne do znieczuleń ambulatoryjnych szczególnie nadają się takie środki jak remifentanyl, propofol. desfluran i sewofluran: zapewniają one najczęściej szybsze budzenie oraz szybszy powrót funkcji życiowych, niż starsze środki, takie jak halotan, enfluran, izo-fluran i alfentanyl. Podtlenek azotu również nadaje