larsen0510

510 II Anestezjologia ogólna

Intubacja wsteczna

Opisywane są różne metody tego rodzaju intubacji. Przy postępowaniu „klasycznym” - po wykonaniu wystarczającego znieczulenia miejscowego

-    nakłuwa się więzadło pierścienno-tarczowe za pomocą igły Tuohy i wprowadza się przez nią cewnik zewnątrzoponowy w kierunku dogłowo-wym. Cewnik powinien zostać wyprowadzony przez usta albo przez nos. Może również zostać wyciągnięty z okolicy tylnej ściany gardła za pomocą kleszczyków Magilla. Następnie najpierw zsuwa się po nim rurkę dotchawiczą daleko do wejścia do krtani, a następnie odcina się dystalny koniec cewnika i wsuwa rurkę do tchawicy. Czasami jednak nie udaje się przemieścić rurki obok końca nagłośni. Postępowaniem alternatywnym jest nakłucie tchawicy pomiędzy chrząstką pier-ścieniowatą a pierwszą chrząstką tchawiczą. Przy takim postępowaniu łatwiej jest przesunąć rurkę obok końca nagłośni. Ryzyko wystąpienia krwawienia również powinno być mniejsze.

Obecnie są dostępne także gotowe zestawy do przeprowadzenia intubacji wstecznej wzdłuż prowadnika (np. Retrograde Kit - Fa. Cook). Za pomocą tego zestawu można także wprowadzić fibe-roskop od góry do dołu do tchawicy, a następnie po nim rurkę dotchawiczą.

Zalety:

-    można ją wykonać u przytomnych pacjentów z zachowanym oddechem spontanicznym; nie ma presji czasowej,

-    nie jest konieczna ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym i w stawach skroniowo-żuchwo-wych.

Wady:

-    postępowanie inwazyjne z towarzyszącym ryzykiem uszkodzenia krtani,

-    wymagane doświadczenie i zręczność,

-    możliwość wystąpienia odmy podskórnej.

Intubacja znieczulonego pacjenta

Brak zgody w pełni świadomego pacjenta, u którego można się spodziewać wystąpienia trudnej intubacji, na przeprowadzenie fiberoskopowej intubacji w stanie przytomności lub inna przyczyna niemożności zaintubowania przytomnego pacjenta zmusza do zastosowania innych sposobów postępowania. Są to:

-    przesunięcie terminu danej operacji i ponowna wyjaśniająca rozmowa z chorym,

-    wprowadzenie do znieczulenia ogólnego, najlepiej bez wyłączania oddychania spontanicznego, gdy oceni się, że pacjenta można będzie wentylować za pomocą maski; następnie przeprowadzenie intubacji fiberoskopowej z użyciem adaptera albo maski krtaniowej lub próba przeprowadzenia „bardziej optymalnej” konwencjonalnej intubacji (zob. poniżej),

-    wykonanie znieczulenia regionalnego zamiast znieczulenia ogólnego,

-    wykonanie dostępu chirurgicznego (bardzo rzadko potrzebne).

Jeżeli do przeprowadzenia optymalnej próby intubacji w konwencjonalny sposób stosowane są leki zwiotczające mięśnie, należy przed ich podaniem, po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego, sprawdzić czy istnieje możliwość prowadzenia wentylacji za pomocą maski.

H Środki zwiotczające mięśnie podaje się dopie-SOj ro wtedy, gdy można prowadzić skuteczną ftil wentylację za pomocą maski.

13.3.2 Nieoczekiwana trudna intubacja

Obecnie nie jest możliwa pewna identyfikacja przedoperacyjna wszystkich tych pacjentów, u których może wystąpić trudna intubacja, dlatego anestezjolog musi być zawsze przygotowany do takiej intubacji i postępować według obowiązujących standardów.

Jeżeli pojawi się przypadek trudnej intubacji, zabezpieczenie natlenienia chorego ma pierwszeństwo przed innymi działaniami, dopiero potem należy rozwiązać problem trudnej intubacji. Biorąc pod uwagę taką możliwość należy pamiętać o pre-oksygenacji, która powinna być przeprowadzona przed każdą intubacją, aby zapewnić możliwie dużą wewnątrzpłucną rezerwę tlenu.

B Przy nieoczekiwanym wystąpieniu trudnej in-tubacji przede wszystkim należy zachować spokój i zdolność do chłodnej oceny sytuacji oraz postępować zgodnie z zalecanym algorytmem (zob. ryc. 21.21).

Preoksygenacja. W przypadku poprawnie przeprowadzonej preoksygenacji u pacjentów bez obciążeń płucnych, czas bezdechu bez ryzyka wystąpienia hipoksji wynosi u dorosłych ok. 10 min,