larsen0414

414 II Anestezjologia ogólna

9 Kortykosteroidy

W obrębie kory nadnerczy są syntetyzowane trzy rodzaje hormonów: giikokortykoidy, mineralokor-tykoidy i hormony płciowe (głównie androgeny). Kortyzol, główny przedstawiciel glikokortykoi-dów, syntetyzowany jest przede wszystkim w warstwie pasmowatej, częściowo też w warstwie sia-teczkowatej, aldosteron, najważniejszy mineralo-kortykoid — w warstwie kłębkowatej, a hormony płciowe - w' warstwie siateczkowatej i częściowo pasmowatej. Prekursorem wszystkich hormonów kory nadnerczy jest cholesterol.

9.1    Kortyzol

Kora nadnerczy wytwarza dziennie 10-20 mg kortyzolu, a w warunkach stresu - do 240 mg; czas póltrwania w surowicy wynosi 80-110 min, efekt biologiczny egzogennego kortyzolu utrzymuje się natomiast 12-24 godz. Krótki okres póltrwania prawdopodobnie zależy od szybkiego wiązania 97% związku z nośnikiem. Z transkortyną ulega związaniu 90% krążącego kortyzolu, z albuminami - 7%.

9.1.1    Aktywność biologiczna

Giikokortykoidy regulują uwalnianie i zużycie węglowodanów, białek i tłuszczów, zwiększają retencję wody i sodu. kontrolują także syntezę adrenaliny w rdzeniu nadnerczy. Uruchamiają glukoneoge-nezę wątrobową i nasilają efekty hormonów aktywnych metabolicznie. W tkance tłuszczowej zwiększają lipolizę, co daje w efekcie wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy. Poza tym nasilają lipolityczny efekt amin katecho-lowych i glukagonu.

Giikokortykoidy stymulują też syntezę białek w wątrobie, blokując ją jednocześnie w mięśniach, skórze, fibroblastach oraz w tkance tłuszczowej i limfatycznej. Giikokortykoidy wpływają przy tym na czynność układu odpornościowego i procesy zapalenia, jak również na metabolizm kości i związków mineralnych, aktywność fibroblastów oraz gospodarkę wodno-elektrolitową. Inne działania obejmują:

-    euforię, niekiedy też depresję,

-    wzrost liczby trombocytów we krwi,

-    podwyższenie pobudliwości mózgu, obniżenie progu drgawkowego.

9.2 Leczenie glikokortykoidami

Zasadniczo można wyróżnić dwa główne rodzaje wskazań do steroidoterapii: terapia substytucyjna w niewydolności kory nadnerczy (zob. rozdz. 16) oraz zastosowanie glikokortykoidów jako środków przeciwzapalnych, przeciwaler-gicznych i immunosupresyjnych. W tab. 17.1 zestawiono giikokortykoidy powszechnie stosowane w leczeniu; jako substancję referencyjną przyjęto kortyzol.

Dla anestezjologa ważne są przede wszystkim działania i interakcje zachodzące przy przewlekłym stosowaniu glikokortykoidów', szczególnie zahamowanie czynności niezmienionej patologicznie kory nadnerczy. Inne działania niepożądane obejmują:

-    hipokaliemiczną zasadowicę metaboliczną,

-    obrzęki i przyrost masy ciała,

-    hiperglikemię,

-    osteoporozę,

-    owrzodzenia żołądka i jelit,

-    miopatię mięśni szkieletowych,

-    zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego: psychozy,

-    limfopenię,

-    zahamowanie wzrostu układu kostnego.

Działania niepożądane są związane przede wszystkim z czasem trwania steroidoterapii i wysokością przyjmowanych daw'ek. Dłuższe stosowanie dawek przekraczających fizjologiczne prowadzi do zahamowania czynności kory nadnerczy, przy przekroczeniu progu Cushinga rozwija się zespół Cushinga.

Interakcje. Znaczenie kliniczne mają następujące interakcje glikokortykoidów z innymi lekami:

-    osłabienie działania doustnych leków przeciwcukrzycowych i leków przeciwzkarze-powych,

-    zwiększenie niebezpieczeństwa występowania owrzodzeń żołądka i jelit przy jednoczesnym stosowaniu glikokortykoidów i środków przeciwreumatycznych lub pochodnych kwasu salicylowego,

-    zwiększenie toksyczności naparstnicy z powodu hipokaliemii,

-    osłabienie działania glikokortykoidów przez środki powodujące indukcję enzymatyczną, np. barbiturany, fenytoinę, rifampicynę.