larsen0592

592 II Anestezjologia ogólna

rozszerzenie naczyń krwionośnych z zastojem żylnym; ciśnienie tętnicze może się obniżyć, a akcja serca zwolnić (z powodu odruchu Bezol-da-Jarischa). Przeciwnie, lędźwiowe znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzi do współczulnej sympatycznej blokady w dolnej połowie ciała, a przez aktywację odruchu z baroreceptorów do wzrostu napięcia układu współczulnego w obszarze trzewnym.

Pooperacyjna czynność płuc. Blokada obejmująca środkowe, piersiowe segmenty u pacjentów ze zdrowymi płucami nie wpływa istotnie na czynność układu oddechowego; objętość oddechowa, wentylacja minutowa i parametry gazów krwi tętniczej pozostają niezmienione. Wysoka piersiowa blokada z porażeniem mięśni brzucha i mięśni międzyżebrowych może upośledzać czynność oddechową, powodując istotny spadek wydechowej objętości zapasowej oraz wydechowego szczytowego przepływu z dusznością i zaburzeniami oddychania. Dlatego też należy unikać wysokiej blokady u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, u których konieczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych.

7 Powikłania

Znieczulenie zewnątrzoponowe może prowadzić do niektórych powikłań spośród obserwowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym, mimo że są znane także powikłania swoiste, występujące jedynie w tej technice znieczulenia. Tak jak w znieczuleniu podpajęczynówkowym i tu pojawiają się powikłania wczesne i późne.

7.1 Powikłania wczesne

Powikłania wczesne pojawiają się już podczas wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego albo wkrótce po jego wykonaniu. Do najważniejszych należą:

-    przypadkowe nakłucie opony twardej,

-    podpajęczynówkowe wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo z całkowitym znieczuleniem podpajęczynówkowym,

-    nakłucie żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej.

-    nakłucie rdzenia kręgowego,

-    rozlegle znieczulenie zewnątrzoponowe,

-    spadek ciśnienia tętniczego krwi.

7.1.1    Przypadkowe nakłucie opony twardej

Najczęstszą przyczyną przypadkowego nakłucia opony twardej jest błędna identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej. To zdawałoby się nieszkodliwe powikłanie prowadzi do nieprzyjemnych następstw. U ok. 70-80% pacjentów występują bóle głowy, najczęściej w następnym dniu po nakłuciu opony twardej grubą igłą (zob. rozdz. 22).

Punkcję przestrzeni podpajęczynówkowej należy podejrzewać, gdy przez igłę zewnątrzoponową wypływa kroplami klarowny płyn albo gdy płyn udaje się aspirować strzykawką. Jest to albo płyn mózgowo-rdzeniowy, albo sól fizjologiczna, albo środek znieczulający miejscowo. W celu odróżnienia anestezjolog upuszcza kroplę płynu na przedramię: płyn mózgowo-rdzeniowy jest ciepły! Jeżeli nadal ma wątpliwości, może zbadać płyn na obecność glukozy paskiem testowym. W przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego wynik jest dodatni!

Jeżeli igła zewnątrzoponową znajduje się na pewno w przestrzeni podpajęczynówkowej, możliwe jest wykonanie znieczulenia podpajęczynów-kowego, można także wprowadzić igłę do sąsiedniej przestrzeni zewnątrzoponowej.

Aby zapobiec bólom głowy w ciągu następnych 24 godz. stosuje się wlew 1500 ml soli fizjologicznej przez cewnik założony do przestrzeni zewnątrzoponowej lub należy wykonać zewnątrzoponową „łatę” z krwi (zob. rozdz. 22).

W praktyce trzeba pamiętać, że oponę twardą można przebić nie tylko igłą, ale także cewnikiem. Jest to stosunkowo rzadkie, ale niebezpieczne powikłanie, gdyż można je łatwo przeoczyć. Dlatego podczas punkcji należy stosować następujące środki ostrożności:

►    cewnik wprowadzać zawsze w linii środkowej;

►    przed umocowaniem cewnika przeprowadzić próbę aspiracji;

►    przed każdym wstrzyknięciem anestetyku ponowić próbę aspiracji;

►    przed kolejnym wstrzyknięciem dawki testowej anestetyku wykonać próbę aspiracji.

7.1.2    Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe

To niebezpieczne powikłanie powstaje w wyniku wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej po przypadkowym i nierozpoznanym nakłuciu opony twardej. Objawy (zob. rozdz. 22) występują natychmiast po podaniu anestetyku.