larsen0354

354 II Anestezjologia ogólna

Zdjęcie RTG klatki piersiowej. Poszerzenie pnia tętnicy płucnej, często nieznaczne powiększenie sylwetki serca, zwłaszcza u chorych z rozedmą płuc; w pierwotnym nadciśnieniu płucnym poszerzenie prawego przedsionka i prawej komory serca, bez cech zastoju w krążeniu płucnym, jeśli proces chorobowy nie obejmuje lewej komory serca.

EKG. Cechy przerostu prawego przedsionka i prawej komory, zwykle zachowany rytm zatokowy. Przy znacznym zaawansowaniu choroby w zapisie EKG występują następujące zmiany:

-    P pulmonale: wysokos'ć załamka P > 2,5 mm,

-    dekstrogram,

-    wysokie załamki R,

-    obniżenie odcinka ST i ujemne załamki T w odprowadzeniach znad prawej komory,

-    całkowity lub częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa.

Jeśli zespołowi serca płucnego towarzyszą objawy niewydolności prawej komory serca, to konieczna jest konsultacja internistyczna w celu oceny stopnia upośledzenia wydolności układu oddechowego i układu krążenia oraz włączenia odpowiedniego leczenia przed zabiegiem operacyjnym. Podobnie jak w objawowej niewydolności lewokomorowej obowiązuje zasada:

| U pacjentów z przewlekłym sercem płucnym i objawami niewydolności prawej komory serca nie należy przeprowadzać żadnych zabiegów planowych.

Główne zagrożenie to ostra niedomoga prawej komory i dekompensacja płucna.

2.5.4 Postępowanie przedoperacyjne

W leczeniu chorych z przewlekłym sercem płucnym i objawami niewydolności prawokomorowej w okresie przedoperacyjnym potrzeba cierpliwości i czasu. Ze względu na duże ryzyko planowe zabiegi należy odłożyć aż do uzyskania możliwie jak najlepszego stanu pacjenta (zob. pkt 2.4.2).

Najważniejsze metody postępowania, oprócz leczenia poprawiającego wydolność oddechowy, to:

-    wypoczynek w łóżku,

-    leczenie tlenem,

-    ostrożne podawanie leków moczopędnych.

Nie ma żadnej korzyści z podawania naparstnicy, jeśli jednocześnie nie występuje niewydolność lewej komory serca. Należy starannie rozważyć, czy naparstnica musi być koniecznie podawana w okresie przedoperacyjnym.

Pacjenci z przewlekłym sercem płucnym są w okresie okołooperacyjnym szczególnie zagrożeni wystąpieniem hipoksemii, kwasicy oddechowej i hipokaliemii wywołanej lekami moczopędnymi. Dlatego wzrasta ryzyko zatrucia naparstnicą.

Jeśli pacjent wcześniej otrzymywał naparstnicę, to dwa dni przed zabiegiem należy ją odstawić.

2.5.5 Postępowanie anestezjologiczne

Na ogół obowiązują te same zasady, jak przy objawach niewydolności lewej komory serca (zob. pkt 2.4.3). Ponadto należy uwzględnić specyfikę schorzenia układu oddechowego, które przyczyniło się do powstania serca płucnego (zob. pkt 3.9). Wskazania do znieczulenia regionalnego - zob. pkt 3.9.5.

2.6 Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca występujące w przeszłości nie są rzadkie, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku leczonych chirurgicznie. Mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym. Brak jednak wiarygodnych badań na ten temat. Dlatego odłożenie planowego zabiegu operacyjnego i włączenie leczenia przed operacją jest słuszne tylko w razie występowania niektórych, określonych zaburzeń rytmu serca. Anestezjolog powinien kierować się raczej rodzajem zaburzeń rytmu, ich przyczyną i następstwami lub stopniem nasilenia. Jeśli to możliwe, należy najpierw usunąć czynniki wywołujące zaburzenia rytmu serca. Przede wszystkim należą do nich:

-    zaburzenia elektrolitowe, głównie hipokaliemia,

-    przedawkowanie naparstnicy,

-    hipoksemia,

-    niewydolność serca,

-    niedokrwienie mięśnia sercowego lub choroba wieńcowa.

Szczegóły dotyczące zaburzeń rytmu w okresie okołooperacyjnym i ich leczenia omówiono obszernie w rozdz. 26. Tutaj zostaną tylko przedstawione szczególne okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla postępowania przedoperacyjnego.

2.6.1 Zaburzenia rytmu z wolną czynnością serca (bradyarytmie)

We wszystkich bradyarytmiach, które są przyczyną zaburzeń hemodynamicznych lub objawów kii-