larsen0496

496 II Anestezjologia ogólna

nie rurki należy sprawdzić poprzez staranne osłu-chiwanie klatki piersiowej. W przypadkach wątpliwych powinno się wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej.

8.3 Trudności przy intubacji

Często podczas wprowadzania rurki w kierunku krtani mogą wystąpić typowe trudności:

-    Koniec rurki trafia przed nagłośnię, tzn. pomiędzy podstawę języka a przednią powierzchnię nagłośni (zob. ryc. 21.14b). Przy tym powikłaniu następuje widoczne uwypuklenie na szyi w okolicy chrząstki tarczowatej. Przez zgięcie głowy można spróbować skierować rurkę bardziej ku tyłowi.

-    Kurka zaczepia o przednie spoidło szpary głośni. W tym przypadku także można zaobserwować pojawienie się wypukłości szyi w okolicy chrząstki tarczowatej. Również tutaj można próbować poprzez zgięcie głowy skierować rurkę ku tyłowi.

-    Rurka kierowana jest do przełyku. To błędne położenie rurki można zwykle rozpoznać po następujących objawach: łatwe wsuwanie się rurki, zniknięcie szmerów oddechowych przy końcu rurki, utrzymująca się tonacja u przytomnych pacjentów. W takim wypadku rurkę należy przede wszystkim wyciągnąć, a następnie przy większym wyproście głowy wprowadzić ją ponownie.

-    Rurka zbacza bocznie do zachyłka gruszko-watego. Powikłanie to można rozpoznać na podstawie pojawienia się bocznego uwypuklenia szyi, znacznego oporu przy próbie wsuwania rurki i zniknięcia szmerów oddechowych na proksymalnym zakończeniu rurki. Próba korekcji: wysunąć rurkę o 2-3 cm, obrócić nią o 45-90° i wprowadzić ponownie; postępowaniem alternatywnym może być przygięcie głowy w bok przed wprowadzeniem rurki.

W tab. 21.6 zebrano pozostałe typowe powikłania intubacji nosowo-tchawiczej.

9 Intubacja przytomnego pacjenta

Intubację u przytomnego pacjenta można wykonać przez usta lub przez nos w zależności od wskazań i szczególnych okoliczności (np. bardzo duże ryzyko aspiracji lub ciężkie upośledzenie funkcji układu krążenia).

Tabela 21.6 Typowe powikłania intubacji nosowo--tchawiczej

-    masywne krwawienie z nosa

-    martwica w obrębie nosa spowodowana uciskiem

-    uszkodzenia małżowiny nosowej, ściany gardła i migdałków gardłowych

-    uciśnięcie trąbki Eustachiusza

-    zapalenie zatoki szczękowej (przy długotrwałej intubacji)

-    wprowadzenie mikroorganizmów z nosa i gardła do drzewa oskrzelowego

9.1    Intubacja przez usta

W tym przypadku wskazane jest wykonanie seda-cji i zastosowanie środków miejscowo znieczulających w celu zmniejszenia nieprzyjemnych doznań odczuwanych przez pacjenta. Stosowane są następujące metody znieczulenia miejscowego, oddzielnie lub w kombinacji:

-    znieczulenie powierzchniowe,

-    blokada nerwu krtaniowego górnego,

-    wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do tchawicy.

Przy występującym ryzyku aspiracji należy zastosować jedynie znieczulenie powierzchniowe. Polega ono na spryskaniu warg, języka, podniebienia i gardła 3-5 ml 4% lidokainy (4% Xylocaina).

W celu uzyskania blokady nerwu krtaniowego górnego należy bezpośrednio poniżej dużego rogu kości gnykowej wstrzyknąć 2-3 ml 1 % lidokainy.

Aby znieczulić tchawicę, powinno się podać 2-3 ml 1 % lidokainy, wykonując pod koniec fazy wydechu nakłucie więzadła pierścienno-tarczowego do światła dolnego odcinka krtani i tchawicy. Wtedy środek znieczulający miejscowo wraz z początkiem następnego wdechu i pojawieniem się odruchu kaszlu zostaje rozprowadzony wzdłuż tchawic)'. Dochodzi do znieczulenia krtani poniżej strun głosowych, a także tchawicy. Zaraz po rozpoczęciu działania znieczulenia można ostrożnie wprowadzać rurkę, przemawiając uspokajająco do pacjenta. U pacjentów przestraszonych i zdenerwowanych należy wcześniej zastosować sedację, jednak niezbyt mocną, aby nie zwiększać ryzyka aspiracji.

9.2    Intubacja przez nos

Przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego należy postępować w podobny sposób jak to opisano wcześniej w wypadku intubacji przez usta. Dodatkowo