larsen0356

356 II Anestezjologia ogólna

hemodynamicznych należy wykonać kardiowersję. Zawsze trzeba pamiętać o odpowiednim uzupełnieniu niedoboru potasu.

2.7 Schorzenia zastawek serca

Istotne klinicznie schorzenia zastawek serca usposabiają do niewydolności serca w okresie pooperacyjnym. Nie ma dotychczas badań dotyczących umieralności okołooperacyjnej po zabiegach niezwiązanych z chirurgią serca. Ryzyko krążeniowe prawdopodobnie ustala się przede wszystkim na podstawie stopnia niewydolności serca (zob. rozdz. 46).

Planowe zabiegi nie są przeciwwskazane w schorzeniach zastawkowych serca, ale pacjent musi być w stadium wyrównanego krążenia. Jeśli wada serca nie została dostatecznie dokładnie przebadana, a obecne są objawy mające duże znaczenie kliniczne, to należy przeprowadzić konsultację internistyczną lub kardiologiczną. Postępowanie anestezjologiczne zależy przede wszystkim od patofizjologii i stopnia zaawansowania wady serca. Szczegóły dotyczące patofizjologii, oceny przedoperacyjnej, premedykacji i postępowania anestezjologicznego w wadach zastawkowych serca omówiono w rozdz. 46.

Należy dodatkowo uwzględniać następujące specyficzne problemy:

Leczenie przeciwzakrzepowe. Ze względu na duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca stosuje się przewlekle leczenie przeciwzakrzepowe (pochodnymi kumaryny), dążąc do uzyskania wskaźnika Quicka wynoszącego ok. 20%. Z tego powodu znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia krwawień w okresie s'ród- oraz pooperacyjnym i dlatego konieczne jest odpowiednie postępowanie.

U pacjentów ze sztuczną zastawką aortalną można przerwać podawanie leków przeciwzakrze-powych na kilka dni przed operacją, aby w dniu zabiegu wartość wskaźnika Quicka mieściła się w granicach normy.

U pacjenta ze sztuczną zastawką mitralną można odstawić pochodne kumaryny dopiero 1-2 dni przed zabiegiem, a działanie leku zobojętniać podając doustnie witaminę K. Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym na sztucznej zastawce najczęściej 12 godz. po zabiegu zaleca się rozpoczęcie dożylnego podawania heparyny.

U pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca starego typu, kilka dni przed operacją leczenie przeciwzakrzepowe powinno się przestawić na heparynę i jeśli to tylko możliwe, kontynuować jej podawanie w okresie okołooperacyjnym. W razie znacznego krwawienia można odwrócić jej działanie podając protaminę (zob. rozdz. 46).

U pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca leczonych przeciwzakrzepowo należy unikać technik znieczulenia regionalnego w okolicy rdzenia kręgowego.

Aby uniknąć nagłego pogorszenia stanu hemodynamicznego leki przeciwarytmiczne nie powinny być odstawiane przed zabiegiem operacyjnym u pacjentów z wadami zastawkowymi serca.

Profilaktyczne podawanie antybiotyków. W okresie okołooperacyjnym u wszystkich pacjentów z zastawkowymi wadami serca zaleca się podawanie antybiotyku jako profilaktykę bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Podawanie leku należy rozpocząć 30-60 min przed intubacją dotchawiczą.

2.8 Wrodzone wady serca

Szczegóły dotyczące patofizjologii i postępowania anestezjologicznego omówiono obszernie w rozdz. 46.

Dzieci z ciężkimi, wrodzonymi wadami serca, nawet przy drobnych zabiegach chirurgicznych powinny być pod opieką anestezjologa, który posiada duże doświadczenie w tej dziedzinie. W razie jakichkolwiek wątpliwości pacjenta należy przekazać do odpowiedniego ośrodka.

3 Choroby

układu oddechowego

Choroby układu oddechowego, obok chorób układu krążenia, stanowią najważniejszy czynnik ryzyka powikłań płucnych. W okresie śródoperacyjnym choroby układu oddechowego rzadko są przyczyną poważnych powikłań, np. niedrożności górnych dróg oddechowych, ciężkiego kurczu oskrzeli, odmy opłucnowej lub obrzęku płuc. Natomiast w okresie pooperacyjnym trzeba się często liczyć z poważnymi zaburzeniami oddechowymi. Należą do nich przede wszystkim niedodma, zapalenie