larsen0590

590 II Anestezjologia ogólna

wstrzyknięciu należy podać około połowę wyjściowej dawki anestetyku. Jeżeli pierwsza dawka była za niska, to następna musi być tak dobrana, aby przede wszystkim uzyskać wystarczającą blokadę segmentów L5 i SI.

Niedostateczna blokada ruchowa w znieczulonym obszarze. W takim przypadku 30 min po podaniu pierwszej dawki należy wstrzyknąć połowę dawki wyjściowej, najlepiej 2% lidokainę z adrenaliną. Jednak należy uważać na dawki wysokie!

Zbyt wysoka blokada przy niedostatecznej blokadzie segmentów krzyżowych. Najpierw należy ocenić wpływ wysokiej blokady na czynność układu krążenia. W tym celu trzeba obserwować chorego przez ok. 30-60 min. Dopiero po upływie tego czasu należy wstrzyknąć przez rozwór krzyżowy do kanału krzyżowego 8-10 ml środka znieczulającego miejscowo. W ten sposób uzyskuje się najczęściej dobrą blokadę krzyżową bez dalszego rozprzestrzeniania się znieczulenia ku górze. Jeżeli znieczulenie krzyżowe nie jest możliwe, najwcześniej po 60 min należy podać ponownie 5-8 ml anestetyku lokalnego, pod warunkiem, że układ krążenia jest wystarczająco stabilny. W dalszym ciągu konieczna jest bardzo dokładna obserwacja pacjenta!

Ból trzewny towarzyszący operacjom w podbrzuszu. Operacje w podbrzuszu, np. cięcie cesarskie, usunięcie wyrostka robaczkowego lub operacje przepuklin, z powodu drażnienia otrzewnej często wymagają znieczulenia sięgającego do Th5. Jeżeli obliczona dawka okaże się za mała, to podczas operacji można przez cewnik zewnątrzoponowy wstrzyknąć dodatkową dawkę anestetyku lokalnego. Jeżeli cewnik nie został założony, a ból jest silny, konieczne jest wykonanie znieczulenia ogólnego.

6.6.7 Piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe, jak to przedstawiono, jest wykonywane najczęściej z dostępu lędźwiowego. Podczas operacji narządów nadbrzusza lub klatki piersiowej technika ta jest jednak niekorzystna, ponieważ:

- Aby uzyskać blokadę sięgającą od segmentów lędźwiowych do segmentów piersiowych, konieczne jest użycie dużej ilości środka znieczulającego miejscowo. W ten sposób rośnie niebezpieczeństwo reakcji toksycznych.

-    Okolica miednicy i kończyn dolnych zostaje znieczulona, mimo iż blokada w tym miejscu podczas operacji w nadbrzuszu czy klatce piersiowej nie jest konieczna. Rozległa blokada współczulna zwiększa niebezpieczeństwo niekorzystnych reakcji sercowo-naczyniowych.

-    Znieczulenie w operowanej okolicy ustępuje najszybciej, gdyż leży ona daleko od miejsca wkłucia, także analgezja pooperacyjna w miejscu operacji trwa krócej, podczas gdy kończyny pozostają w stanie znieczulenia dłużej.

Dlatego podanie środka znieczulającego miejscowo bezpośrednio do piersiowego odcinka przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na wyłączenie właściwych segmentów za pomocą małej dawki anestetyku - ok. 0,5 ml/segment - bez upośledzenia czucia i czynności ruchowej w obrębie miednicy i kończyn dolnych. Wprowadzenie cewnika do piersiowego odcinka przestrzeni zewnątrzopono-wej pozwala na ciągłe wyłączenie bólu podczas operacji i w okresie pooperacyjnym, z możliwością tylko niewielkiego działania niepożądanego na układ krążenia i bez istotnej motorycznej blokady.

Technika zewnątrzoponowego znieczulenia piersiowego jest ze względu na warunki anatomiczne trudniejsza i bardziej niebezpieczna niż znieczulenie z dostępu lędźwiowego, dlatego powinna być stosowana przez doświadczonych anestezjologów.

Głównym niebezpieczeństwem występującym podczas zewnątrzoponowego znieczulenia piersiowego jest przypadkowe nakłucie rdzenia kręgowego.

Technika punkcji. Miejsce wkłucia powinno się znajdować w środkowym segmencie wśród tych, których blokada jest pożądana. Możliwy jest dostęp środkowy i boczny (paramedialny). Do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej wykorzystuje się technikę ustąpienia oporu lub technikę wiszącej kropli. Ta ostatnia jest godna polecenia ze względu na panujące w odcinku piersiowym kręgosłupa znaczne ciśnienie ujemne.

Punkcję z dostępu środkowego w odcinku piersiowym wykonuje się podobnie jak w odcinku lędźwiowym (ryc. 23.10). Najważniejsza różnica polega na wprowadzeniu igły zewnątrzoponowej pod bardzo ostrym kątem ze względu na dachówkowato zachodzące na siebie wyrostki kolczyste w odcinku piersiowym. Odległość od powierzchni skóry do przestrzeni zewnątrzoponowej jest często większa niż w odcinku lędźwiowym.