larsen0394

394 II Anestezjologia ogólna

jest odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, tj. wyrównanie zaburzeń, które wystąpiły w następstwie upośledzonej czynności wątroby. Operacyjne zespolenie żyły wrotnej - zob. rozdz. 48.

7 Choroby nerek

Dla anestezjologa ważne są tylko zaburzenia czynności nerek oraz stopień upośledzenia ich wydolności. Dlatego podział na poszczególne jednostki chorobowe nie ma na ogól znaczenia klinicznego.

7.1 Przedoperacyjne badanie czynności nerek

Najważniejsze badania podstawowe pozwalające ocenić czynność nerek przed zabiegiem operacyjnym to oznaczenia:

-    stężenia kreatyniny w surowicy,

-    stężenia mocznika w surowicy,

-    stężenia elektrolitów w surowicy.

Są to wskaźniki o niewielkiej czułości, które zwykle zmieniają się dopiero wtedy, gdy czynność nerek jest już wyraźnie ograniczona.

Mocznik w surowicy. Stężenie mocznika w surowicy zależy od jego syntezy, wielkości filtracji i stopnia reabsorpcji w nerkach. Stężenie w surowicy może zatem wzrosnąć nawet wtedy, gdy filtracja w kłębuszkach nerkowych jest prawidłowa, np. przy zwiększonej syntezie mocznika. Gdy również filtracja kłębuszkowa jest zmniejszona, stężenie mocznika w surowicy może być prawidłowe, np. przy jednoczesnym mniejszym wytwarzaniu mocznika. Ale wzrost stężenia mocznika w surowicy > 50mg/dl na ogół świadczy o upośledzonej filtracji kłębuszkowej. Przy przewadze przemian katabolicznych (u chorych wymagających intensywnego leczenia) stężenie mocznika jest także podwyższone.

Kreatynina w surowicy. Jest to swoisty wskaźnik wielkości filtracji kłębuszkowej, ponieważ wysokość stężenia kreatyniny nie zależy od przemian białkowych. Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ok. 50% świadczy o zmniejszeniu wielkości filtracji kłębuszkowej także o 50%. Na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy nie można jednak rozpoznać ostrych zaburzeń filtracji kłębuszkowej, gdyż stan równowagi ustala się dopiero po 1-3 dobach. Należy również pamiętać, że stężenie kreatyniny zależy od wielkości masy mięśniowej. Jest wyższe u osób silnie umięśnionych, a niższe u osób starszych z niską masą mięśniową.

Elektrolity w surowicy. Jest to wskaźnik o małej swoistości i czułości, ale jego oznaczenie jest obowiązkowe w niewydolności nerek, ponieważ należy się liczyć z możliwością znacznych zmian, np. z hiperkaliemią (szczegóły dotyczące zaburzeń gospodarki elektrolitowej - zob. rozdz. 27). Jeżeli w badaniach podstawowych stwierdzi się wyraźne odchylenia od normy, to przed zabiegiem operacyjnym należy zasięgnąć opinii nefrologa w celu ustalenia dalszego postępowania.

7.2    Znieczulenie

a czynność nerek

Znieczulenie i zabieg operacyjny wpływają na czynność nerek w wyniku działania różnych mechanizmów. Najczęściej występuje przejściowy spadek przepływu nerkowego i wielkości filtracji kłębuszkowej.

Mechanizmami wywołującymi te zaburzenia są: spadek ciśnienia perfuzji nerkowej spowodowany działaniem środków znieczulających, wzrost oporu naczyniowego tętnic nerkowych wywołany działaniem znieczulenia lub stymulacji adrener-gicznej ze skurczem naczyń nerkowych i na koniec, uwalnianie ADH i zwiększenie stężenia reni-ny pod wpływem działania znieczulenia i/lub operacji. Współcześnie stosowane anestetyki nie wywierają istotnego działania nefrotoksycznego.

7.3    Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek jest zazwyczaj następstwem klębuszkowego lub odmiedniczkowego zapalenia nerek, przy czym rodzaj schorzenia nie ma większego znaczenia dla znieczulenia ogólnego. Znacznie ważniejszy jest natomiast jego wpływ na funkcję nerek. Inne przyczyny niewydolności nerek, np. choroby układowe, takie jak cukrzyca czy nadciśnienie złośliwe, mają duże znaczenie w znieczuleniu, gdyż powodują zmiany także w innych narządach.

Ryzyko znieczulenia ogólnego. Podczas znieczulenia ogólnego należy uwzględnić pewne swoiste