larsen0580

580 II Anestezjologia ogólna

► Jeżeli wysoką dawkę kwasu acetylosalicylowego (> 1,5 g/dobę) zastosowano więcej niż 1 raz, w ostatnich 3 dniach przed operacją, należy albo zaniechać znieczulenia zewnątrzoponowego, albo wykonać tromboelastogram. Jeżeli trom-boelastogram jest prawidłowy, znieczulenie ze-wnątrzoponowe może być wykonane.

Inne środku hamujące cyklooksygenazę albo NSAID. Należą do nich:

-    paracetamol,

-    ibuprofen,

-    diklofenak,

-    naproksen,

-    piroksykam,

-    pochodne pirazolonu: propyfenazon, metami-zol, fenylobutazon i oksyfenbutazon.

Wymienione związki także hamują cyklooksygenazę. powodując osłabienie agregacji płytek krwi. Ten efekt jest odwracalny i zanika po 1 -3 dniach od zaprzestania ich podawania. Nie potwierdzono także zwiększonego ryzyka krwiaka po znieczuleniu zewnątrzoponowym, podczas stosowania tych środków.

H Jednak zgodnie z zaleceniem DGAI leki z gru-Sfjfl py NSAID należy odstawić 1-2 dni przed pla-nowanym znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Paracetamol stosowany doustnie nie wpływa na agregację trombocytów i dlatego bez zagrożenia może być stosowany do dnia punkcji zewnątrz-oponowej.

6.2.4 Nadzór po znieczuleniu zewnątrzoponowym

U każdego pacjenta, należy pamiętać o możliwości (jakkolwiek bardzo rzadko występującego) rdzeniowego krwawienia. Dlatego, podobnie jak po znieczuleniu podpajęczynówkowym, przekazanie chorego na zwykły oddział możliwe jest dopiero po ustąpieniu blokady czuciowej. Pooperacyjne ciągle znieczulenie zewnątrzoponowe umożliwia zróżnicowanie blokady z zachowaniem motoryki (przez niskie stężenia anestetyków lokalnych), co pozwala na neurologiczną ocenę chorego.

Przy silnych, korzeniowych bólach kręgosłupa, utrzymujących się czuciowych i/lub ruchowych ubytkach konieczne jest przeprowadzenie badania neurologicznego (dalsze szczegóły -zob. pkt 7.2.3.)

6.3 Wyposażenie

Do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego, podobnie jak przy znieczuleniu podpajęczynówkowym, mogą być wykorzystane jednorazowe zestawy gotowe lub przygotowywane w szpitalu zestawy wielokrotnego użytku.

Zestaw do znieczulenia jednorazowego użytku zawiera:

-    1 igłę zewnątrzoponową Tuohy, 17 lub 18 G, dl. 9-10 cm,

-    1 cewnik zewnątrzoponowy (opcjonalnie)

20 G,

-    1 igłę śródskómą 25 G, dl. 2,5 cm,

-    1 igłę do znieczulenia nasiękowego, 22 G, dl. 4 cm,

-    1 strzykawkę 20 ml na środek znieczulający miejscowo,

-    1 strzykawkę 10 ml ze szkła lub tworzywa sztucznego do diagnostyki techniką ustąpienia oporu,

-    1 igłę 18 G z filtrem bakteryjnym do nabierania środka znieczulającego miejscowo,

-    1 strzykawkę 5 ml do znieczulenia nasiękowego,

-    chustę z otworem w środku, gaziki, gąbki

i pojemniki na środek dezynfekcyjny, rękawiczki.

Zestaw jednorazowego użytku zapewnia większą sterylność niż przygotowywany w szpitalu.

6.3.1 Igły zewnątrzoponowe

Igły do znieczulenia zewnątrzoponowego są inne niż igły do znieczulenia podpajęczynówkowego. Różnice dotyczą przekroju i kształtu. Igły zewnątrzoponowe są zaopatrzone w gruby mandryn, który tkwi w nich szczelnie i zabezpiecza przed przeniesieniem fragmentów skóry do przestrzeni zewnątrz-oponowej. Najczęściej używane są dwa rodzaje igieł zewnątrzoponowych: igła Tuohy (ryc. 23.6 a i b) i igła Crawford.

Igła Tóohy jest standardową igłą do znieczulenia zewnątrzoponowego. Koniec igły jest zaokrąglony i tępy, a otwór znajduje się z boku. Używa się igieł wielkości 18 G (o przekroju 1,2 mm) i 17 G (o przekroju 1,5 mm), długości 9-10 cm. Zaokrąglony koniec igły Tuohy zmniejsza ryzyko przypadkowego nakłucia opony twardej. Wprowadzenie cewnika przez ten otwór jest jednak trudniejsze niż przez prostą igłę Crawford.