larsen0650

650 II Anestezjologia ogólna

wanych przy tym czynności. Jeśli anestezjolog zauważy błędy w postępowaniu, powinien wskazać je operatorowi.

-    Anestezjolog jest także odpowiedzialny za ułożenie kończyn, potrzebnych mu do monitorowania pacjenta podczas znieczulenia ogólnego oraz do podawania leków i płynów infuzyjnych. Ponadto zobowiązany jest do podjęcia specjalnych środków bezpieczeństwa, niezbędnych do prowadzenia nadzoru i podtrzymania funkcji życiowych, w warunkach określonego ułożenia pacjenta na stole operacyjnym.

-    Za planowe zmiany pozycji podczas operacji, według podziału pracy odpowiada chirurg.

-    Nieprzewidziane zmiany ułożenia pacjenta, zwiększające ryzyko uszkodzeń oraz inne oddziaływania ze strony chirurga i jego współpracowników, podlegają kontroli operatora. Jeśli anestezjolog zauważy takie zmiany ułożenia lub inne oddziaływania, powinien poinformować o nich chirurga.

-    Anestezjolog jest odpowiedzialny za śródopera-cyjny nadzór nad kończynami, których potrzebuje do infuzji i monitorowania pacjenta.

-    Odpowiedzialność za ułożenie i zmiany pozycji pacjenta od momentu zakończenia zabiegu do zakończenia nadzoru po znieczuleniu, ponosi anestezjolog, o ile nie zaistnieją okoliczności wymagające ponownej ingerencji operatora w ułożenie.

2 Ułożenie na plecach

Pozycja na plecach jest standardowym ułożeniem do wielu operacji. Podczas przejścia z pozycji stojącej do leżącej na plecach dochodzi do fizjologicznych procesów' adaptacyjnych, które dotyczą przede wszystkim układów krążenia i oddychania.

Reakcje krążeniowe. Przy zmianie pozycji ze stojącej do leżącej na plecach, z powodu odruchowych mechanizmów naczyniowych, obniża się średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca oraz obwodowy opór naczyniowy, natomiast objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca zwdększają się. Skurczowe ciśnienie tętnicze pozostaje w granicach wartości wyjściowych, ciśnienie rozkurczowa obniża się, w następstwie rośnie amplituda tętna.

Zmiany w układzie oddechowym. W pozycji leżącej na plecach przepona jest przemieszczona dogłowowo przez narządy jamy brzusznej, jej ruchomość jest zmniejszona, obniżają się czynnościowa pojemność zalegająca i całkowita pojemność płuc. Wentylacja dużymi objętościami oraz zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowowy-dechowego (PEEP) nie znoszą całkowicie tych zmian.

Przy nadwadze wentylacja jest upośledzona przede wszystkim w' ułożeniu na plecach: czynnościowa pojemność zalegająca ulega dalszemu ograniczeniu, nasila się zamykanie drobnych dróg oddechowych, zwiększa się pęcherzykowo-tętni-cza różnica ciśnienia parcjalnego tlenu (A-aDCb). Pacjent z nadwagą jest w pozycji leżącej na plecach szczególnie narażony na hipoksję. Należy również pamiętać o zwiększonym ryzyku regurgi-tacji i zachłyśnięcia treścią żołądkową.

Uszkodzenia spowodowane ułożeniem. W pozycji leżącej na plecach, istnieje niebezpieczeństwo uszkodzeń nerwów, związanych z uciskiem. Szczególnie zagrożony jest splot ramienny, a najczęściej wschodzący z niego nerw łokciowy w obrębie stawu łokciowego. Takich powikłań można uniknąć przez właściwe ułożenie ramienia (ryc. 25.la). Jeśli ramię nie jest przywiedzione do tułowia, tylko odwiedzione, wtedy powstaje niebezpieczeństwo uszkodzenia splotu ramiennego przez przeprost ramienia w' stawie barkowym. Należy bezwzględnie unikać naciągania splotu, dlatego nie wolno odwodzić ramienia do kąta powyżej 90° (ryc.25.1b).

Przy układaniu kończyn górnych należy pamiętać o następujących zasadach:

►    Podnieść ramię do wysokości klatki piersiowej.

►    Nie odwodzić w stawach barkowych ponad 90°.

►    Ramię zrotować do wownątrz w stawie barkowym.

►    Zgiąć lekko w' stawie łokciowym.

►    Grzbiety rąk ułożyć w pronacji.

►    Przymocować ręce w nadgarstkach, aby uchronić kończyny przed obsuwaniem się.

►    Przy takim ułożeniu ramion przedramiona powinny znajdować się w pozycji neutralnej.

Na ryc. 25.1a-c przedstawione są zasady unikania uszkodzeń wynikających z ułożenia.

3 Ułożenie na brzuchu

Ułożenie na brzuchu (ryc. 25.2) jest stosowane przede wszystkim do zabiegów' ortopedycznych oraz operacji neurochirurgicznych w' obrębie krę-