larsen1416

1416 III Anestezjologia specjalistyczna

cha należy poszukiwać uszkodzeń narządów jamy brzusznej, takich jak śledziona, wątroba, trzustka, jelita, nerki oraz rozerwania naczyń krezkowych. W odróżnieniu od pacjentów dorosłych, w przypadku tępego urazu brzucha u dzieci wskazania do interwencji chirurgicznej ustalane są ostrożnie, o ile czynność układu krążenia jest stabilna. Tylko u ok. 25% dzieci z tępym urazem brzucha konieczna jest laparotomia we wczesnej fazie leczenia.

Klatka piersiowa. W związku z dużą elastycznością rusztowania kostnego klatki piersiowej urazy narządów leżących wewnątrz niej możliwe są także bez towarzyszących złamań żeber.

Krwiak opłucnej musi zostać zdrenowany; utrzymujące się krwawienia (wynoszące ponad 30% objętości krwi krążącej) są wskazaniem do torakotomii.

Duszność, sinica, zastój w żyłach górnego napływu i spadek ciśnienia tętniczego bez towarzyszącej utraty krwi, wywołane są najczęściej odmą prężną; podobnie jak u dorosłych konieczne jest natychmiastowe odbarczenie przez założenie drenażu klatki piersiowej.

Badania laboratoryjne. W przypadku ciężkich urazów u dzieci wykonuje się te same badania laboratoryjne co u dorosłych:

-    morfologię krwi,

-    stężenie glukozy we krwi,

-    układ krzepnięcia,

-    stężenie elektrolitów w surowicy,

-    gazometrię krwi tętniczej, parametry równowagi kwasowo-zasadowej,

-    oznaczenie grupy krwi i wykonanie próby krzyżowej.

Jako regułę można przyjąć u dzieci, że przed wypadkiem wyniki ich badań dodatkowych były w normie.

Dostęp dożylny

Założenie kaniul dożylnych o dużym przekroju do szybkiego uzupełniania płynów należy u dzieci z ciężkimi urazami do wstępnych metod postępowania o bardzo wysokim priorytecie. Często jest to trudne, zwłaszcza u małych dzieci. Zalecanymi miejscami punkcji są żyły powierzchni grzbietowej ręki lub stopy oraz ż. odpiszczelowa ponad kostką przyśrodkową stopy. Jeżeli w początkowym okresie leczenia nie udaje się założyć obwodowej kaniuli dożylnej, wówczas należy wprowadzić cewnik do żyły centralnej; do tego zabiegu konieczna jest zazwyczaj głęboka sedacja lub nawet znieczulenie ogólne. Preferowanymi do tego celu żyłami są: ż. szyjna wewnętrzna, ż. szyjna zewnętrzna, ż. podobojczykowa, ż. udowa.

Premedykacja

U dzieci przytomnych i stabilnych krążeniowo z towarzyszącym bólem, celem premedykacji można zastosować opioid (np. fentanyl i.v.). Stosowanie środków sedatywnych u dzieci z ciężkimi urazami rzadko jest konieczne; poza tym w przypadku niepokoju lub pobudzenia, zanim zastosuje się leki uspokajające lub analgetyki, należy wykluczyć hi-poksję. Zdenerwowane dzieci można poddać seda-cji midazolamem podanym i.v. Natomiast barbiturany, z powodu ich efektu obniżającego ciśnienie krwi oraz niekiedy działania wywołującego paradoksalne pobudzenie, zasadniczo do premedykacji nie są wskazane. Neuroleptyki, takie jak DHBP, działają wprawdzie uspokajająco i przeciwwymiot-nie, nierzadko jednak wywołują niepokój, strach i zaburzenia ruchowe, a przy odwodnieniu mogą spowodować spadek ciśnienia tętniczego.

Dzieci z urazem czaszkowo-mózgowym i/lub urazem wielonarządowym, o ile jest to możliwe, nie powinny otrzymywać premedykacji.

Transport do sali operacyjnej

W przypadku transportu dzieci z ciężkim urazem do sali operacyjnej lub do jednostek przeprowadzających diagnostykę, obowiązują te same zasady co u dorosłych. Podczas transportu należy zwrócić uwagę na dwa rodzaje niebezpieczeństw: wtórne uszkodzenia wynikające z niestabilności funkcji życiowych spowodowanych urazem oraz zagrożenie wywołane niewystarczającą infrastrukturą, nieodpowiednim składem personalnym i wyposażeniem w sprzęt.

Przedoperacyjna stabilizacja czynności układu krążenia

U dzieci z hipowolemią lub wstrząsem, jeżeli jest to możliwe, należy przez rozpoczęciem znieczulenia uzupełnić niedobór objętości śródnaczyniowej przetaczając krew i płyny. Objawy hipowolemii i wstrząsu są u dzieci przez długi czas mało wyraźne, gdyż w odróżnieniu od dorosłych reakcja adrenergiczna jest u nich bardziej nasilona i towarzyszy jej znacznego stopnia obkurczenie naczyń obwodowych. Nierzadko ciśnienie tętnicze obniża się dopiero wówczas, kiedy nastąpi utrata 30-40% objętości krwi. Należy przy tym jednak brać pod