larsen1246

1246 III Anestezjologia specjalistyczna

Klinicznie ważne:

Należy unikać czynników, które zwiększają opór naczyniowy w dolnym płucu.

Należą do nich:

-    niskie, wdechowe stężenie tlenu,

-    wybiórcze zastosowanie PEEP w dolnym płucu,

-    wychłodzenie pacjenta.

Niekorzystnie wpływają także wszystkie czynniki, które upośledzają mechanizm hipoksyjnego skurczu naczyń w płucu niewentylowanym, np.:

-    wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 18 mmHg,

-    leki rozszerzające naczynia, takie jak nitropru-sydek sodu i nitrogliceryna,

-    aminofilina i izoproterenol,

-    hiperwentylacja z paCO_; poniżej 30 mmHg. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do tego, że ponownie wzrasta przepływ przez płuco niewenty-lowane i pogarszają się warunki wymiany gazowej w płucach. Anestetyki wziewne w warunkach klinicznych nie wpływają na hipoksyczny skurcz naczyń płucnych lub powodują jego niewielkie osłabienie. Dotyczy to także anestetyków dożylnych, ketaminy oraz znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym.

7.1.2    Manipulacje chirurgiczne na górnym płucu

Ucisk i retrakcja górnego płuca zmniejszają perfuzję w obszarze operowanym, trudno jednak przewidzieć rozmiar tych zmian. W trakcie traumatyzacji tkanki płucnej mogą również zostać uwolnione działające miejscowo prostaglandyny i w ten sposób manipulacje chirurgiczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoksyczny skurcz naczyń płucnych.

7.1.3    Stan czynnościowy dolnego płuca

Na czynność dolnego płuca, a przez to na wielkość przecieku prawo-lewego, może wpływać wiele czynników. Klinicznie ważne są przede wszystkim powstające śródoperacyjnie strefy niedodmy oraz wzrost ilości płynu w tkance płucnej, przy długotrwałym ułożeniu na boku. Pogarsza to wymianę gazową w płucach.

7.1.4    Metody wentylacji dolnego płuca

Poprzez sposób wentylacji dolnego płuca można wpływać na ukrwienie płuca niewentylowanego.

Wysokie stężenie wdechowe tlenu może nasilać rozszerzenie naczyń dolnego płuca i tym samym współdziałać korzystnie z hipoksycznym skurczem naczyń w górnym płucu. Należy jednak pamiętać, że wysokie stężenia tlenu prowadzą do powstawania niedodmy resorpcyjnej.

Także wpływ PEEP na dolne płuco jest trudny do przewidzenia: wentylacja dolnego płuca poprawia się co prawda, jednakże spowodowany przez PEEP wzrost oporu płucnego może niekorzystnie wpływać na hipoksyczny skurcz naczyń górnego płuca. Klinicznie ważne:

ł W trakcie zabiegów torakochirurgicznych wymiana gazowa jest mniej upośledzona podczas konwencjonalnej wentylacji, niż w przypadku znieczulenia z wentylacją jednego płuca.

7.2    Wskazania

Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca istnieją wskazania względne i bezwzględne (tab. 45.1) Czynnościowe rozdzielenie obu płuc jest np. absolutnie wskazane w celu uniknięcia rozprzestrzenienia się infekcji z chorego płuca na drugie, jeszcze zdrowe. Względne wskazania do znieczulenia z wentylacją jednego płuca występują w zabiegach, w których może ono ułatwić postępowanie chirurgiczne.

7.3    Techniki znieczulenia

Do znieczulenia z wentylacją jednego płuca używa się obecnie prawie wyłącznie rurek dotchawi-czych o podwójnym świetle, rzadko natomiast blokerów i rurek dooskrzelowych.

Tabela 45.1 Wskazania do znieczulenia z wentylacją jednego płuca

Wskazania bezwzględne

-    zapobieganie zakażeniu zdrowego płuca

-    masywne krwawienia

-    przetoka oskrzelowo-opłucnowa

-    jednostronna torbiel olbrzymia

-    zespół błon szklistych jednego płuca

Wskazania względne

-    tętniak aorty w odcinku piersiowym

-    resekcja płuca

-    usunięcie górnego płata

-    resekcja przełyku

-    lobektomia