larsen1128

1128 III Anestezjologia specjalistyczna

jącego niewydolność oddechową. Po zaintubowa-niu należy pozwolić dziecku oddychać spontanicznie do chwili otwarcia klatki piersiowej, następnie prowadzi się ostrożnie wentylację kontrolowaną. Nie wolno używać do znieczulenia podtlenku azotu, ażeby bardziej nie nasilać rozdęcia płata płucnego. Przy wydolnym oddechu spontanicznym, dziecko po operacji można zwykle rozintubować.

8.4.6 Przepuklina oponowo-rdzeniowa i oponowa

Przy przepuklinie oponowo-rdzeniowej dochodzi do rozszczepu skóry, luku kręgowego, osłonek rdzenia i rdzenia kręgowego oraz uwypuklenia zawartości kanału kręgowego przez wodniak na zewnątrz. Przy przepuklinie oponowej natomiast rozstęp dotyczy luku kręgowego i opony twardej, jednak rdzeń pozostaje w kanale kręgowym, worek przepukliny utworzony jest ze skóry i pajęczynówki.

Przepuklina rdzeniowa może wytworzyć się w każdym odcinku kręgosłupa i wywoływać odpowiednie zaburzenia funkcji neurologicznych. Główne zagrożenie dotyczy infekcji ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanej brakiem błon otaczających. Z tego powodu, przepuklinę rdzeniową operuje się zwykle w ciągu pierwszych tygodni życia. Przed operacją przepuklinę okrywa się sterylnym opatrunkiem. Zabieg polega na przemieszczeniu rdzenia i korzeni nerwowych z powrotem do kanału kręgowego oraz na zamknięciu ubytku w oponach rdzenia, kanale kręgowym i skórze.

Szczególne problemy anestezjologiczne. Do operacji należy zabezpieczyć wystarczającą ilość skrzyżowanej krwi. Zabieg wykonuje się u pacjenta ułożonego na brzuchu, co wiąże się z koniecznością zachowania odpowiednich środków ostrożności: ochrona przed uszkodzeniem spowodowanym uciskiem, umożliwienie swobodnych ruchów' powłok brzucha w celu zapewnienia powrotu krwi żylnej do serca. Do znieczulenia można zastosować jedną ze standardowych metod postępowania, najlepiej z użyciem anestetyku wziewnego. Zabieg nie powinien raczej stwarzać poważniejszych problemów. Więcej uw'agi trzeba poświęcić ułożeniu pacjenta podczas wprowadzenia do znieczulenia, szczególnie w przypadku przepukliny oponowej (ewentualna intubacja w pozycji na boku), jak również, utracie płynów i ciepła w wyniku parowania przez przepuklinę rdzeniową. Zazwyczaj do uzupełnienia objętości płynów wystarcza dostęp do żyły o dużym przekroju.

8.4.7 Zwężenie odźwicrnika

Schorzenie dotyczy przede wszystkim dzieci płci męskiej w wieku 3-6 tygodni. Przerośnięty mięsień zwieracza odźwiemika prowadzi do obstrukcji z wymiotami, odwodnieniem i zasadowicą hipo-chloremiczną. Leczenie polega na pyloromiotomii.

Szczególne problemy anestezjologiczne. Typowym następstwem kurczu odźwiemika jest odwodnienie i zasadowica metaboliczna (hipochlore-miczna). Zaburzenia te należy wyrównać przed zabiegiem operacyjnym. Dodatkowe zagrożenie związane jest z obecnością wymiotów' i niebezpieczeństwem zachłyśnięcia.

Postępowanie praktyczne:

^ Należy założyć sondę do żołądka i odsysać treść w sposób ciągły.

Nawodnić dziecko, np. 0,9% roztworem NaCl, w razie potrzeby z dodatkiem potasu. Zabieg można rozpocząć dopiero po dostatecznym uzupełnieniu niedoborów płynowych i elektrolitowych oraz wyrównaniu zaburzeń gospodarki kw'asow'o-zasadowej. Zwykle potrzeba do tego celu ok. 48 godz.

"*■ Po dokładnym odessaniu treści żołądkowej sondę należy usunąć.

~ Do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia można użyć anestetyku wziewnego w mieszaninie tlenu z podtlenkiem azotu z dodatkiem środka zwiotczającego mięśnie albo zastosować szybką indukcję, jak w przypadku „pełnego żołądka”. Po intubacji ponownie zakłada się sondę żołądkową.

Należy zapewnić absolutnie nieruchome pole operacyjne podczas rozwarstwiania mięśnia odźwiemika.

Ekstubację wykonuje się po powrocie świadomości dziecka, najlepiej w pozycji na boku.

9 Znieczulenie ambulatoryjne

W celu ograniczenia kosztów i zmniejszenia kolejek oczekujących na operację, coraz większy odsetek zwykłych, rutynowych zabiegów wykonuje się w trybie ambulatoryjnym także u dzieci. Prócz oszczędności, operacje ambulatoryjne przynoszą