larsen1344

1344 III Anestezjologia specjalistyczna

-    niewydolnością wątroby,

-    zaburzeniami układu krzepnięcia.

Leczenie jest zachowawcze, ale w określonych sytuacjach także operacyjne. Zabiegi chirurgiczne powinny usunąć i ograniczyć źródło zakażenia. Przy rozsianym zapaleniu otrzewnej należy odessać ropę i obficie przepłukać jamę brzuszną oraz wykonać czterokwadrantowy drenaż umożliwiający dalsze przepłukiwanie jamy brzusznej w okresie pooperacyjnym.

3.2.1 Specyfika postępowania anestezjologicznego

Postępowanie w przypadku choroby septycznej jest wyzwaniem dla doświadczonego anestezjologa. U podstawy tego postępowania leży leczenie wstrząsu:

-    uzupełnienie objętości krwi,

-    wyrównanie strat białka i elektrolitów,

-    wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-za-sadowej,

-    zastosowanie leków krążeniowych, takich jak dopamina, ewentualnie farmakologiczna sym-patykoliza.

Do nadzorowania pacjenta konieczne jest postępowanie inwazyjne:

-    wprowadzenia cewnika do żyły centralnej,

-    kaniulizacja tętnicy,

-    ewentualne także wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej,

-    monitorowanie diurezy,

-    częsta kontrola badań laboratoryjnych: morfologii krwi, elektrolitów w surowicy, gazometrii krwi tętniczej, równowagi kwasowo-zasadowej, stężenia glukozy w surowicy.

3.3 Ostre krwawienie

z przewodu pokarmowego

Najczęstsze przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego to:

-    wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy,

-    rak żołądka,

-    żylaki przełyku,

-    krwawienia stresowe z błony śluzowej żołądka i dwunastnicy; krwawienia żylne stanowią 2/3 wszystkich krwawień, a tętnicze - 1/3. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występują rzadko. Ich najczęstsze przyczyny to:

-    guzy (nowotworowe),

-    zapalenie uchyłków,

-    wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Krwawienia do jamy otrzewnowej mają następujące przyczyny:

-    pęknięcie śledziony i/lub wątroby,

-    pęknięcia tętniaka aorty,

-    zsunięcie się podwiązek naczyniowych po zabiegach jamy brzusznej.

Zmiana patofizjologiczna najważniejsza dla anestezjologa to rozwijający się wstrząs krwotoczny.

3.3.1 Postępowanie anestezjologiczne

Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego jest sytuacją naglą, która wymaga intensywnego nadzoru i leczenia.

^ Najpierw trzeba wprowadzić do żył kilka kaniul o dużej średnicy, żeby umożliwić szybkie uzupełnienie utraconej krwi i cewnik do żyły centralnej w celu mierzenia ośrodkowego ciśnienia żylnego; potem, o ile to możliwe, wprowadzić kaniulę do tętnicy, następnie cewnik do pęcherza i monitorować diurezę. Przedoperacyjne badania laboratoryjne:

-    grupa krwi i próba krzyżowa,

-    morfologia krwi,

-    elektrolity w surowicy,

-    układ krzepnięcia,

-    mocznik i kreatynina w surowicy. Wprowadzić sondę do żołądka, odessać i przepłukać żołądek.

^ Uzupełnienie objętości krwi w zależności od rozmiaru wstrząsu. Podaż tlenu.

"*■ W ciężkich postaciach wstrząsu: intubacja do-tchawicza i oddech kontrolowany.

^ Po wyrównaniu czynności życiowych: zapewnienie źródła dostarczania krwi, następnie, jeżeli to wskazane, natychmiastowe otwarcie jamy brzusznej. Przy krwawieniach niemożliwych do opanowania metodą zachowawczą otwarcie jamy brzusznej po ustabilizowaniu stanu pacjenta.

3.4 Krwawienie

z żylaków przełyku

Jest to typowe, zagrażające życiu powikłanie nadciśnienia wrotnego, które występuje przede wszystkim w przebiegu marskości wątroby. Żylaki przełyku występują u ok. 40% pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. U więcej niż połowy z nich