larsen1398

1398 III Anestezjologia specjalistyczna

Uraz dróg oddechowych należy podejrzewać przy ciężkim, tępym urazie klatki piersiowej oraz następujących objawach:

-    duszności i sinicy,

-    spadku ciśnienia krwi,

-    rozleglej odmy podskórnej.

Podejrzenie zwiększa się wówczas, jeżeli pomimo zdrenowania klatki piersiowej stan chorego nie poprawia się, a płuco nadal jest zapadnięte, lub gdy mimo dobrego stanu klinicznego chorego utrzymuje się niedodma płatowa.

Rozpoznanie. Przy podejrzeniu pęknięcia dróg oddechowych rozpoznanie potwierdza się bron-choskopią.

Leczenie. Natychmiastowa torakotomia i zamknięcie miejsca pęknięcia.

1.6 Urazy jamy brzusznej

Obrażenia narządów jamy brzusznej nie zawsze są łatwe do rozpoznania, zwłaszcza gdy występują ciężkie urazy towarzyszące, a chory jest już zaintu-bowany i pod wpływem znieczulenia. We wczesnej fazie dominującą rolę odgrywają krwawienia.

Obraz kliniczny. Objawy zasadnicze tępego urazu brzucha są różnorodne i często zniekształcone urazami towarzyszącymi. Objawami tymi są:

-    ślady uderzeń na brzuchu,

-    obrona mięśniowa, ból barków,

-    brak perystaltyki,

-    tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego,

-    krwiomocz.

Na krwawienie do jamy brzusznej u małych dzieci wskazuje nierzadko uwypuklenie powłok brzusznych, ponadto występują objawy wstrząsu krwotocznego (zob. rozdz. 33).

Rozpoznanie. Przy podejrzeniu krwawienia do jamy brzusznej pomocną metodą diagnostyczną jest ultrasonografia. Bezwzględnymi wskazaniami do natychmiastowej laparotomii są:

-    wstrząs po skutecznej resuscytacji u chorych z podejrzeniem krwawienia do jamy brzusznej,

-    wolne powietrze w jamie brzusznej stwierdzone na przeglądowym zdjęciu RTG,

-    objawy pęknięcia śledziony: utrzymujący się opór pod lewym lukiem żebrow'ym, bóle lewego barku, złamania dolnych żeber po lewej stronie,

-    narastające uwypuklenie powłok brzusznych,

- nasilający się ból brzucha, obrona mięśniowa lub opór.

Leczenie. Leczenie wstrząsu poprzez uzupełnienie objętości śródnaczyniowej, dodatkowo leczenie przeciwbólowe, niezwłoczna laparotomia i ostateczne zaopatrzenie uszkodzeń.

1.7    Pęknięcie przepony

Pęknięcie przepony powstaje najczęściej podczas ciężkiego, tępego urazu brzucha lub klatki piersiowej. Lewa strona, z powodu niewystarczającej ochrony przez wątrobę, bywa częściej uszkodzona niż prawa.

Patofizjologia. W przypadku pęknięcia lewej części przepony trzewia mogą się przedostać do klatki piersiowej i ucisnąć płuco, a także przesunąć śródpiersie w stronę przeciwną. Wielkość przepukliny wpływa na stopień zaburzeń oddechowo-krążeniowych. U niektórych pacjentów jeszcze długo po urazie nie występują jakiekolwiek objawy kliniczne.

Rozpoznanie. Podczas osluchiwania po stronie uszkodzonej stwierdza się brak szmerów oddechowych, nierzadko też w klatce piersiowej słychać szmery jelitowe. Podejrzenie zwiększa się, gdy na zdjęciu RTG klatki piersiowej jedno płuco jest uciśnięte, występują objawy odmy opłucnowej, stwierdza się obecność w klatce piersiowej wypełnionego powietrzem żołądka lub pętli jelitowych.

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęcia RTG z użyciem środka cieniującego. Chorego należy niezwłocznie operować, aby nie dopuścić do martwicy przemieszczonych do klatki piersiowej trzewi oraz zwalczyć ciężkie zaburzenia krążeniowo-oddechowe.

Przy podejrzeniu urazu nerek wskazane jest wykonanie pielogramu; w tym przypadku rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Po uzyskaniu wystarczającej stabilizacji czynności życiowych chorego i ustaleniu priorytetów postępowania chirurgicznego można rozpocząć przygotowania do znieczulenia.

1.8    Złamania obręczy kończyny dolnej

W sytuacjach nagłych, celem uproszczenia dzieli się złamania miednicy na następujące główne grupy: