larsen1242

1242 III Anestezjologia specjalistyczna

1 Ocena przedoperacyjna

Badanie czynności układu oddechowego i układu krążenia jest podstawą oceny pacjentów torakochi-rurgicznych. Od wyników tych badań zależy możliwość wykonania operacji, a także ryzyko pooperacyjnych zaburzeń czynności płuc i układu krążenia. Ocena przedoperacyjna obejmuje:

►    Zebranie wywiadu klinicznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na schorzenia płuc i układu krążenia, z uwzględnieniem wydolności fizycznej (zob. rozdz. 15).

►    Badanie fizykalne (zob. rozdz. 15).

►    Przedoperacyjne badania laboratoryjne: podobnie jak w przypadku innych dużych zabiegów; szczególne znaczenie przypisuje się podwyższonej wartości hematokrytu, pomimo prawidłowego nawodnienia i podwyższonej wartości paC0₂.

►    EKG: Należy poszukiwać objawów przeciążenia prawokomorowego (zob. rozdz. 16).

►    Zdjęcie RTG klatki piersiowej.

►    Badania czynnościowe płuc.

►    Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej (zob. niżej). Szczegółów przedoperacyjnego badania układów oddechowego i krążenia oraz oceny ryzyka w schorzeniach tych układów należy poszukiwać w rozdz. 16.

Spirometria (zob. rozdz. 16) jest wykonywana rutynowo przed każdym zabiegiem torakochirur-gicznym, jednak jej wartość jako kryterium prognostycznego w przewidywaniu zaburzeń pooperacyjnych jest ograniczona. Niska pojemność życiowa (< 50% wartości prawidłowych) oraz zmniejszona natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV, < 800 ml, tzn. 35% natężonej pojemności życiowej) są uważane za wartości krytyczne, nie można jednak wyłącznie na ich podstawie wypowiedzieć się co do możliwości wykonania operacji. Zawsze konieczna jest ocena wielu czynników.

1.1 Ciśnienie w tętnicy płucnej

W okresie przedoperacyjnym u niektórych pacjentów oznacza się ciśnienie w tętnicy płucnej. Pomiar ten umożliwia prognozowanie ewentualnych zaburzeń w pracy prawej komory, ale nie pozwala się wypowiedzieć na temat pooperacyjnych zaburzeń funkcji płuc.

Ciśnienie w tętnicy płucnej powinno być oznaczane w przypadku rozległych resekcji płatów płuc lub całego płuca. Światło tętnicy płucnej płuca objętego procesem chorobowym zamyka się na chwilę za pomocą balonu; w ten sposób powstaje symulacja wzrostu ciśnienia, który nastąpi po resekcji płuca. Ważne:

f Jeżeli średnie ciśnienie w tętnicy płucnej proksy-malnie od zamknięcia wzrasta powyżej 40 mmHg albo występuje hipoksja, to prawdopodobnie resekcja płuca będzie źle tolerowana.

Ciśnienie powinno być także mierzone w trakcie wysiłku, aby można było ocenić późniejszą zdolność pacjenta do wysiłku fizycznego. Zmniejszenie łożyska naczyniowego płuc o więcej niż 50-60% prowadzi do nadciśnienia płucnego przypuszczalnie już w spoczynku.

2 Przygotowanie przedoperacyjne

Po zabiegach torakochirurgicznych często występują powikłania, szczególnie zaburzenia oddechowe, takie jak niedodma, zapalenie płuc i kurcz oskrzeli. Częstość występowania pooperacyjnych powikłań oddechowych zależy przede wszystkim od stopnia ciężkości zaburzeń czynności płuc występujących przed zabiegiem. Postępowanie profilaktyczne przed zabiegiem pozwala obniżyć zachorowalność i śmiertelność pooperacyjną. Szczegóły tego postępowania przedstawiono w rozdz. 16.

Postępowanie przedoperacyjne zależy od pilności zabiegu; ostre infekcje płucne muszą być wyleczone, zaś przewlekłe schorzenia płuc doprowadzone leczeniem zachowawczym do stanu optymalnego.

Do najważniejszych zaleceń przedoperacyj-

nych w przypadku przewlekłych obturacyj-

nych schorzeń płuc należą:

-    zaprzestanie palenia (> 4-8 tygodni),

-    celowana antybiotykoterapia w przypadku ostrych infekcji płucnych,

-    opanowanie kurczu oskrzeli,

-    rozrzedzanie wydzieliny,

-    ćwiczenia oddechowe,

-    fizykoterapia oddechowa,

-    tlenoterapia,

-    leczenie przewlekłego serca płucnego.