larsen0504

504 II Anestezjologia ogólna

- utrata napięcia mięśniowego przez język i mięsni ówkę gardła.

f Największymi wadami intubacji fiberoskopowej w znieczuleniu ogólnym są: ograniczenie czasowe dla powstającego bezdechu i utrata napięcia mięśniowego języka i gardła.

Intubacja przez usta. Do przeprowadzenia intubacji powinno zostać wykorzystane odpowiednie wyposażenie dodatkowe, np. rurka Schlitza-Guedela, która umożliwia utrzymanie endoskopu w linii s'rodkowej i ułatwia uwidocznienie szpary głośni. Jeżeli jest to konieczne, można wprowadzić w konwencjonalny sposób laryngoskop, aby odsunąć język na bok. Postępowaniem alternatywnym jest podniesienie języka za pomocą szpatułki. Następnie można przeprowadzić intubację przez maskę przystosowaną do endoskopii (ryc. 21.19a i b) albo przez maskę konwencjonalną, do której dołączony jest adapter moguncki; w tym przypadku pacjent może być dalej wentylowany. Nie powinno się stosować zwiotczenia mięśni, o ile tylko to możliwe.

Postępowanie praktyczne:

^ Po wystarczająco długiej preoksygenacji, wprowadzeniu do znieczulenia, sprawdzeniu możliwości prowadzenia wentylacji za pomocą maski i ewentualnie po zwiotczeniu mięśni stosuje się dodatkowy sprzęt do intubacji; po odessaniu ustnej części gardła ponownie przez ok.

1 min wentyluje się pacjenta za pomocą maski 100% tlenem.

Następnie wprowadza się endoskop do ustnej części gardła, wykorzystując wyposażenie dodatkowe.

^ Osoba asystująca wykonuje manewr Esmarcha; jeżeli nie dysponuje się wyposażeniem dodatkowym, asystent musi jeszcze wyciągnąć język pacjenta, np. kleszczykami językowymi, aby nie przemieścił się on do tyłu i nie docisnął nagłośni do gardła.

Przy dobrym uwidocznieniu głośni wprowadza się endoskop do środkowego odcinka tchawicy, a następnie ruchami obrotowymi zsuwa po nim rurkę. Jeżeli rurka zaczepi się o coś lub pojawi się opór, wysuwa się ją, przekręca o 90° na lewo lub prawo i wprowadza ponownie.

Intubacja przez nos. Przygotowania są podobne do tych, które przeprowadza się przed intubacją przez nos u przytomnego chorego. W tym przypadku również są możliwe dwa sposoby postępowania: najpierw rurka później endoskop, albo odwrotnie. Zalety i wady oraz postępowanie praktyczne - zob. pkt 10.1.5. Przy wprowadzaniu endoskopu, asystent musi wykonać manewr Esmarcha, aby unieść język z tylnej ściany gardła.

Wykorzystanie drutu jako prowadnicy. Jeżeli nie dysponuje się cienkim bronchoskopem, można wprowadzić drut do tchawicy przez kanał do odsysania w fiberoskopie. Następnie należy wyciągnąć bronchoskop i ostrożnie zsunąć do tchawicy rurkę

dotchawiczą po służącym jako prowadnica drucie.

/

Intubacja fiberoskopowa przez maskę krtaniowy - zob. pkt 13.3.2.

11 Intubacja u dzieci

Intubacja starszych dzieci (od ok. 10 roku życia)

nie różni się istotnie od intubacji dorosłych. U noworodków i małych dzieci, ze względu na różnice

anatomiczne istnieją jednak pewne odrębności:

-    trudniej jest ustawić oś intubacji,

-    trudniej jest unieść nagłośnię,

-    głowa i język u noworodków są duże. a szyi prawie nie ma,

-    krtań położona jest wyżej niż u dorosłych, nagłośnia ma kształt litery U i jest sztywniejsza,

-    chrząstka pierścieniowata jest najwęższym miejscem, przez które przechodzi rurka.

Postępowanie praktyczne:

►    U niemowląt i małych dzieci używa się zwykle rurek bez mankietów uszczelniających lub nie wypełnia się ich, aby nie uszkodzić wrażliwej błony śluzowej. Idealnie szczelne połączenie zwykle nie jest wymagane.

►    U noworodków i niemowląt z powodu względnie dużego języka, nagłośnię łatwiej jest uwidocznić stosując laryngoskop z łyżką prostą niż z łyżką wygiętą.

►    Wybór odpowiedniego rozmiaru rurki związany jest z wielkością najwęższego miejsca krtani - chrząstki pierścieniowatej. Wartości podane w tab. 21.2 służą jako wartości orientacyjne. Oprócz tego, aby uzyskać wartości przybliżone, można posłużyć się następującym wzorem: