larsen1304

1304 III Anestezjologia specjalistyczna

Pod koniec operacji dzieci są najczęs'ciej wybudzo-ne i można je ekstubować.

Powikłania pooperacyjne:

-    zaburzenia rytmu serca: trzepotanie lub migotanie przedsionków, rytm węzłowy, bloki przed-sionkowo-komorowe wszystkich stopni;

-    w nadcis'nieniu płucnym często zespół małego rzutu, niewydolność oddechowa.

8.4.6 Ubytki wsierdzia

(kanał przedsionkowo-komorowy)

Przy częściowym kanale przedsionkowo-komo-rowym występuje duży przeciek z lewa na prawo z przeciążeniem objętościowym prawej komory i wzrostem przepływu przez krążenie płucne, ponadto niedomykalność zastawki mitralnej. Ciśnienie w prawej komorze jest najczęściej znacznie niższe niż w lewej.

Przy całkowitym kanale przedsionkowo-ko-morowym wszystkie cztery jamy serca są ze sobą połączone; na wszystkich poziomach mogą więc występować przecieki z lewa na prawo lub z prawa na lewo. Kierunek i wielkość przecieku zależą od relacji ciśnień w naczyniach płucnych i naczyniach systemowych.

Przebieg operacji. Przy częściowym kanale przedsionkowo-komorowym zamyka się ostium primum za pomocą łaty, a niedomykalność zastawki mitralnej zmniejsza się przez zamknięcie szczeliny w płatku aortalnym.

Przy całkowitym kanale przedsionkowo-komorowym zamyka się najpierw otwór międzykomo-rowy za pomocą łaty, następnie rekonstruuje się zastawki i zamyka ostium primum przez wszycie łaty. Czas krążenia pozaustrojowego może wynosić w tych ciężkich operacjach do 3 godz.

Znieczulenie. Przebieg i rodzaj znieczulenia zależą przede wszystkim od stanu czynnościowego układu krążenia. Jeżeli zaburzenia czynnościowe są duże, można wprawdzie ostrożnie wykonać wprowadzenie do znieczulenia metodą wziewną, po czym jednak należy przejść do techniki znieczulenia złożonego, zwłaszcza gdy przewiduje się długotrwałe krążenie pozaustrojowe i w związku z tym wystąpienie zaburzenia czynności serca.

Pow ikłania pooperacyjne. U niektórych dzieci po operacji konieczne jest stosowanie wentylacji mechanicznej z PEEP. Typowe powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego to:

-    zespół małego rzutu,

-    nadkomorowe zaburzenia rytmu serca.

8.4.7    Ubytek przegrody międzykomorowej

Izolowany ubytek przegrody międzykomorowej jest najczęściej występującą wrodzoną wadą serca. Wielkość i kierunek przecieku zależą od wielkości ubytku w przegrodzie i od gradientu ciśnień między komorami.

W małym ubytku występuje niewielki przeciek z lewa na prawo, w średnim ubytku występuje umiarkowany przeciek z lewa na praw'0 z nieznacznym podwyższeniem oporu naczyń płucnych. W dużym ubytku wzrasta znacznie przepływ krwi przez krążenie płucne. W obu komorach panuje ciśnienie jak w krążeniu systemowym; ciśnienie w tętnicy płucnej jest podwyższone. Narasta opór naczyń płucnych, co zmniejsza przepływ krwi przez krążenie płucne. Jeżeli opór ten jest większy, niż opór naczyń obwodowych, wówczas dochodzi do zmiany kierunku przecieku z prawa na lewo z wystąpieniem sinicy. Ta zmiana kierunku przecieku określana jest jako zespół Eisenmengera.

Przebieg operacji. Korekcja wady wykonywana jest w krążeniu pozaustrojowym w umiarkowanej lub głębokiej hipotermii z użyciem roztworu kar-dioplegicznego. Małe ubytki mogą być zamknięte bezpośrednio, duże zamyka się przez wszycie łaty.

Znieczulenie. Nie występują tutaj specyficzne problemy. Po zakończeniu krążenia pozaustrojo-wego ciśnienie w lewym przedsionku powinno wynosić 15-18 mmHg.

Powikłania pooperacyjne. Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą:

-    uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego z zaburzeniami rytmu serca,

-    ubytek resztkowy z utrzymującym się przeciekiem z lewa na prawo,

-    przejściowe zaburzenia czynności komór.

8.4.8    Wspólny pień tętniczy

W tej wadzie z podstawy serca odchodzi tylko jeden główny pień tętniczy, przez który wypływa krew z obydwóch komór. Odgałęzienia tętnicy płucnej odchodzą z wstępującej części pnia. Wa-