larsen1348

1348 III Anestezjologia specjalistyczna

lepszy. Przygotowanie i leczenie istniejących przed operacją zaburzeń należy do hepatologa współpracującego ściśle z operatorem. Specyficzne postępowania anestezjologicznego dotyczy pacjentów z marskością wątroby lub zaburzeniami czynności wątroby - zob. rozdz. 16. Głównym niebezpieczeństwem tych długotrwałych operacji jest nagłe krwawienie.

Postępowanie praktyczne:

►    Podczas premedykacji należy zwrócić uwagę na wydolność wątroby: słaba premedykacja, jeśli czynność wątroby jest miernie upośledzona; nie podawać leków w premedykacji, jeśli zaburzenia czynności wątroby są ciężkie. Wskazane są benzodiazepiny.

►    Z powodu niebezpieczeństwa krwawienia: przygotowanie dostatecznej ilości krwi, świeżo mrożonego osocza i koncentratu krwinek płytkowych, wprowadzenie do żył kilku kaniul o dużej średnicy.

►    Wybór środków do znieczulenia i ich dawkowanie zależy od stopnia zaburzeń czynności wątroby (zob. rozdz. 16).

►    Podtrzymanie znieczulenia za pomocą izoflura-nu lub dezfluranu w skojarzeniu z opioidem, np. remifentanylem. Niedepolaryzujące środki zwiotczające, takie jak pankuronium czy weku-ronium, u pacjentów z marskością wątroby należy najczęściej podawać w mniejszych dawkach z powodu mniejszej objętości dystrybucji. Poleca się stosowanie środków zwiotczających, których eliminacja nie zależy od wątroby - atra-kurium lub cis-atrakurium.

►    Nadzór śródoperacyjny jest podobny jak podczas innych dużych operacji, włącznie z bezpośrednim pomiarem ciśnienia tętniczego i częstą kontrolą badań laboratoryjnych: stężenia elektrolitów, glukozy, czynników krzepnięcia, płytek i fibrynogenu oraz równowagi kwasowo-za-sadowej i gazometrii krwi tętniczej.

Powikłania pooperacyjne. Krwawienie z powodu zaburzeń krzepnięcia, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, posocznica (antybiotykoterapia!)

4 Chirurgia

laparoskopowa

Coraz więcej różnego rodzaju zabiegów (tab. 48.1) przeprowadza się w sposób mało inwazyjny z użyciem techniki laparoskopowej. Chirurdzy przewi-

Tabela 48.1 Wskazania do zabiegów laparoskopowych w chirurgii jamy brzusznej

-    Cholecystektomia

-    Wagotomia

-    Plastyka przepukliny przeponowej, przepukliny rozworu i przepuklin

-    Kolektomia

-    Appendektomia

-    Operacje przepukliny pachwinowej

-    Adrenalektomia

-    Nefrektomia

dują, że w ciągu kilku lat więcej niż połowa zabiegów w jamie brzusznej będzie przeprowadzana tą metodą. Technika ta będzie ulepszona dzięki rozwojowi obrazowania trójwymiarowego, coraz bardziej giętkich endoskopów i wsparciu robotów. Zaletą zabiegów laparaskopowych w porównaniu z otwartą laparotomią jest:

-    mniejsze obciążenie pacjenta,

-    brak widocznych blizn,

-    mniej nasilone bóle pooperacyjne,

-    krótszy pobyt w szpitalu,

-    mniejsze koszty związane z pobytem w szpitalu. Operacje te mają swoją z punktu widzenia anestezjologa specyfikę, co musi być uwzględnione przy prowadzeniu znieczulenia. Należy do tego:

-    wytworzenie odmy otrzewnowej,

-    resorpcja C0₂ do krążenia,

-    ułożenie w pozycji Trendelenburga lub anty-Trendelenburga.

4.1    Wprowadzenie trokaru

Aby operacja była możliwa do przeprowadzenia trzeba najpierw przez igłę Veressa wpuścić do jamy otrzewnej C0₂ i wytworzyć odmę otrzewnową. Trzeba przy tym uważać, żeby igłą lub troka-rem wprowadzanymi na ślepo nie uszkodzić naczynia lub trzewi; alternatywą jest technika „otwarta”, kiedy trokar wprowadza się po małym nacięciu skóry unikając powikłań związanych z wprowadzaniem go na ślepo.

4.2    Odma otrzewnowa

Odma otrzewnowa, ze względu na jej wpływ na układy oddychania i krążenia, jak i możliwość spowodowania powikłań (tab. 48.2), ma dla anestezjologa zasadnicze znaczenie.