larsen1330

1330 III Anestezjologia specjalistyczna

z powodu wysokiej 40-50% śmiertelności śród-operacyjnej. W wyjątkowych przypadkach można wykonać zabieg do 6-8 godz. po udarze, jeśli u chorego zachowana została świadomość.

5.3.1 Troinbendarterektomia tętnicy szyjnej

Wycięcie skrzepimy i błony wewnętrznej tętnicy szyjnej w okolicy rozdwojenia przeprowadzane jest najczęściej w trakcie zabiegu operacyjnego wykonywanego z powodu przemijających ataków niedokrwiennych, zazwyczaj połączonego z plastyką rozszerzania tętnicy.

Wskazania. Zwężenie tętnicy szyjnej wysokiego stopnia (>75%) z występowaniem TIA lub nie jest właściwie wskazaniem do wykonania operacji. Zwężenia mniejszego stopnia (30-69%) nie są wskazaniem. Według Poecka (1996) stopień zwężenia światła nie powinien być jednak jedynym wskazaniem do wykonania operacji, należy brać pod uwagę również inne kryteria: wpływ miejsca uszkodzenia naczynia na objawy, stopień uszkodzenia stwierdzony w badaniu TK, właściwości stenozy (gładka, nierównomierna, wrzodziejąca), progresję zwężenia stwierdzaną w badaniach kontrolnych, następnie wiek, stan ogólny naczyń krwionośnych i osobowość pacjenta.

Chirurgiczne leczenie objawowego zwężenia tętnicy jest bardziej skuteczne niż terapia farmakologiczna, ale doświadczenie operatorów odgrywa ważną rolę dla wyników leczenia.

Zabieg operacyjny. Operację przeprowadza się u pacjenta w ułożeniu na plecach, z głową skręconą o 30-45° w stronę przeciwną. Po uwidocznieniu rozdwojenia tętnicy szyjnej zakłada się zaciski naczyniowe powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia, następnie otwiera się tętnicę i wykonuje endarterektomię. Często w czasie zakle-mowania tętnicy szyjnej zakładany jest czasowy heparynizowany shunt, w celu pomostowania zamkniętego naczynia i utrzymania przepływu krwi w naczyniach mózgowych dystalnie od założonych zacisków. Należy przy tym pamiętać o tym, że:

► Podczas stosowania czasowego shuntu, w większości przypadków tętnica szyjna zaciskana jest całkowicie, tak że w tym czasie zaopatrzenie w tlen półkuli mózgu po stronie operowanej zależy całkowicie od wydolności krążenia obocznego. Oprócz tego istnieje niebezpieczeństwo zatorowości mózgowej.

Większa część przepływu krwi przez krążenie oboczne do tętnicy środkowej mózgu odbywa się poprzez jedną lub obie tętnice kręgowe (przez koło tętnicze Willisa) albo przez tętnicę szyjną wewnętrzną strony przeciwnej. W praktyce należy pamiętać o tym, że:

Jeżeli krążenie oboczne jest niewystarczjące, albo przepływ krwi przez nie jest upośledzony na skutek działań chirurgicznych lub anestezjologicznych, należy liczyć się z wystąpieniem niedokrwiennego uszkodzenia mózgu.

Obecnie umieralność śródoperacyjna w trakcie leczenia chirurgicznego zwężeń tętnic szyjnych wynosi ok. 1,6%; trwałe ubytki neurologiczne

występują u ok. 1,5% wszystkich pacjentów.

5.3.2 Operacje zakładania bypassu

zewnątrz- i wewnątrzczaszkowego

Operacje te polegają na założeniu zespolenia pomiędzy naczyniem zewnątrzczaszkowym i zmienionym chorobowo naczyniem wewnątrzczaszko-wym. Naczynia służące do pomostowania to najczęściej gałązki tętnicy szyjnej zewnętrznej, np. gałązka ciemieniowa lub czołowa tętnicy powierzchownej lub tętnicy potylicznej zewnęrznej. Dostęp uzyskuje się przez wywiercony mały otwór. Wskazaniami do założenia bypassu są m.in.: zamknięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej na długości od jej początku, aż do odejścia tętnicy ocznej, niedrożność w obszarze kręgowo-podstawnym, zamknięcie tętnicy środkowej mózgu, stenoza tętnicy szyjnej w obrębie syfonu. Poprzez założenie bypassu omija się zwężone lub niedrożne odcinki naczyń. Operacja ma wyłącznie prewencyjny charakter i służy poprawieniu ukrwienia obszarów dotkniętych chorobą oraz jako profilaktyka wystąpienia ataków niedokrwiennych i udaru. Umieralność śródoperacyjna wynosi 1-2%. Prognozy długoterminowe, jak pokazują nowe wyniki badań, nie są lepsze niż w przypadku konserwatywnych metod postępowania.

5.4 Postępowanie

anestezjologiczne

Wszystkie metody postępowania anestezjologa muszą być skierowane na utrzymanie wystarczającego ukrwienia i zaopatrzenia mózgu w tlen podczas przebiegu znieczulenia i operacji.