larsen1322

1322 III Anestezjologia specjalistyczna

z powodu rozciągnięcia lub kompresji lewego oskrzela głównego, należy się liczyć z trudnościami technicznymi, a oprócz tego z większym ryzykiem pęknięcia.

Wybór postępowania anestezjologicznego. Obecnie nie istnieją powszechnie uznane standardy postępowania anestezjologicznego, stosowane podczas operacji tętniaków aorty zstępującej. Opioidy są jednak niemal zawsze częścią składową znieczulenia. Wprowadzenie do znieczulenia w przypadku zabiegów planowych powinno się odbywać ostrożnie, o ile to możliwe najlepiej poprzez infuzję dożylną, np. remifentanylu i jakiegoś anestetyku w dawce nasennej. W przypadku pacjentów z grupy ryzyka preferowany jest etomidat. W celu podtrzymywania znieczulenia można użyć remifentanyl (albo su-fentanyl) z anestetykiem wziewnym lub w skojarzeniu z anestetykiem dożylnym, aby móc wyeliminować nadmierne reakcje ze strony układu krążenia. Remifentanyl wykazuje w tym względzie istotne zalety, w porównaniu z innymi silniej działającymi opioidami. Lekiem tym można również precyzyjniej sterować. Jeśli znaczne reakcje układu krążenia nie dają się stłumić w wystarczającym stopniu, należy zastosować wazodylatatory, a jeżeli to konieczne także krótko działające [3-adrenoli-tyki, takie jak esmolol.

Cewnikowanie tętnicy płucnej. Cewnik w tętnicy płucnej może być potrzebny w celu ciągłego nadzoru szybko zmieniających się i często objawowych reakcji układu krążenia oraz kontroli stosowanych z tego powodu środków terapeutycznych. W przypadku prowadzenia znieczulenia z wentylacją jednego płuca i umiejscowienia cewnika w lewej tętnicy płucnej, mierzone ciśnienie zaklinowania kapilar płucnych może być jednakże znacznie zawyżone w stosunku do końcoworozkurczowego ciśnienia lewego przedsionka i z tego względu nie jest przydatne. Poza tym nie ma dowodów, że zastosowanie cewnika Swana-Ganza będzie miało korzystny wpływ na rokowanie u pacjenta.

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE -

Iransesophageal echocardiography). Postępowanie to można zastosować w celu oceny czynności lewej komory lub stopnia rozwarstwienia aorty. W przypadku komór z ograniczoną podatnością, dzięki temu diagnostycznemu zabiegowi możliwe jest uzyskanie dokładniejszych wskazówek o czynności lewej komory niż za pomocą pomiaru ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych.

Można go również stosować do szybkiego pomiaru zmian frakcji wyrzutowej i objętości końcowo-rozkurczowej podczas zaciskania aorty. Za pomocą TEE można także stwierdzić śródoperacyjnie patologiczne ruchy ścian, które są wyrazem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wytyczne do prowadzenia znieczulenia:

►    Zabieg operacyjny przeprowadza się w ułożeniu pacjenta na prawym boku przez lewostronną boczną torakotomię. Aby ułatwić działanie operacyjne, można zastosować znieczulenie z wentylacją jednego płuca (zob. rozdz. 45). Przydatnym postępowaniem anestezjologicznym jest wykonanie zrównoważonego znieczulenia ogólnego z opioidami. Łączne stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym nie powinno być wykonywane, z powodu blokady układu współczulnego z następowym ryzykiem spadku objętości krwi krążącej, wyłączeniem rdzenia nadnerczy i nn. accelerantes.

►    Aby móc nadzorować ciśnienie krwi powyżej i poniżej klemów założonych na aortę wprowadza się kaniulę do prawej tętnicy promieniowej i do jednej z tętnic udowych. Kaniulizacja lewej tętnicy promieniowej nie jest celowa, ponieważ w przypadku zaciśnięcia aorty pomiędzy lewą tętnicą podobojczykową a tętnicą szyjną wspólną nie będzie możliwy pomiar ciśnienia.

►    Z powodu ryzyka dużej utraty krwi należy założyć kilka dobrze dostępnych wkłuć dożylnych

0    dużym przekroju.

►    W przypadku stosowania zwykłego zacisku aorty, niezbędne jest użycie szybko działającego

1    sterowalnego wazodylatatora, takiego jak ni-troprusydek sodu, aby możliwe było zlikwidowanie nadciśnienia w odcinku proksymalnym i odbarczenie lewej połowy serca. Należy przy tym utrzymywać ciśnienie tętnicze w górnych granicach normy i wyrównywać deficyt objętości wewnątrznaczyniowej. Podczas fazy zakle-mowania aorty wstrzymane zostaje wytwarzanie moczu.

►    Przed zdjęciem zacisków z aorty powinno się znormalizować objętość krwi krążącej, aby uniknąć ciężkiej hipotonii. Należy również na krótko przed tym przerwać podawanie wazo-dylatatorów, p-adrenolityków i anestetyków wziewnych.

►    W przypadku niezakładania czasowego shuntu podczas stosowania zacisków na aorcie, w trakcie ich zdejmowania dochodzi do kwasicy metabolicznej, którą przy dużym nasileniu można