larsen1098

1098 III Anestezjologia specjalistyczna

Cis-atrakurium (Nimbex) u dzieci:

-    ED95 0,041 mg/kg,

-    dawka intubacyjna 0,1 mg/kg,

-    początek działania 3-5 min,

-czas działania dawki 0,1 mg/kg ok. 25 min.

4.8.4    Pankuronium

Z powodu długiego czasu działania i niebezpieczeństwa pooperacyjnego utrzymywania się blokady mięśniowej, ten niedepolaryzujący $'rodek zwiotczający pozostaje na dalszym planie również w anestezjologii dziecięcej, choć dużą zaletą jest jego działanie wagolityczne. Do pełnego zwiotczenia z zastosowaniem wziewnych środków znieczulenia wystarcza przeważnie początkowa dawka 0,06 mg/kg, natomiast do intubacji konieczne są dawki 0,1-0,15 mg/kg. Początek działania występuje po 1,5-3 min. czas działania wynosi z reguły 50-70 min, należy się jednak liczyć ze znaczną zmiennością reakcji w tym względzie.

Zwykle w ciągu 30^15 s po podaniu 0,15-0,2 mg/kg można u noworodka wykonać intubację dotchawiczą. Środek ten należy stosować tylko do długotrwałych operacji. Możliwe jest odwrócenie działania inhibitorami cholinoesterazy.

4.8.5    Sukcynylocholina

U dzieci poniżej 1. roku życia konieczne jest stosowanie wyższych dawek sukcynylocholiny (przeważnie 2 mg/kg i.v. lub 2-^1 mg/kg i.m.) niż u dzieci starszych (1 mg/kg). Przypuszczalną przyczyną podwyższonego zapotrzebowania na lek jest większa objętos'ć dystrybucji dla sukcynylocholiny. Zwiotczenie rozpoczyna się w ciągu 20-30 s po podaniu i.v. oraz w ciągu 40-60 s po wstrzyknięciu i.m. Pełna relaksacja pojawia się zazwyczaj po 60-90 s. Czas działania sukcynylo-chołiny jest wyraźnie krótszy u noworodków i dzieci w porównaniu z dorosłymi - mimo słabszej aktywności cholinoesterazy - i wynosi ok. 3-10 min. Niemożliwe jest odwrócenie działania z użyciem inhibitorów cholinoesterazy. Sukcynylocholina jest preparatem o wielu potencjalnych działaniach niepożądanych, z których niektóre mogą zagrażać życiu (zob. rozdz. 7). Do najważniejszych należą:

-    bradykardia z następowym spadkiem ciśnienia tętniczego albo asystolia na skutek stymulacji nerwu błędnego:

-    hiperkaliemia w wyniku uwalniania potasu z komórek, przede wszystkim przy współistnieniu chorób nerwowo-mięśniowych, choroby oparzeniowej, rozległego urazu wielonarządowego;

-    rabdomioliza, mioglobinemia, mioglobinuria i uszkodzenie nerek;

-    szczękościsk;

-    hipertermia złośliwa.

Zaburzenia rytmu serca. Bradykardia jest typowym powikłaniem po dożylnym podaniu sukcynylocholiny, szczególnie po powtórnym wstrzyknięciu. Przyczyną jest stymulacja włókien zstępujących nn. błędnych. Najczęściej wcześniejsze podanie atropiny (0,02 mg/kg) albo pankuronium pozwala zapobiec bradykardii. Wyjątkowo zwolnienie akcji serca występuje po podaniu domięśniowym sukcynylocholiny.

9 Przed wstrzyknięciem i.v. sukcynylocholiny należy u dzieci zawsze podać dożylnie atropi-Mi nę, aby zapobiec ciężkiej bradykardii czy wręcz asystolii.

Mioglobinemia i mioglobinuria. Chociaż u dzieci wyraźnie rzadziej niż u dorosłych występują drżenia pęczkowe i bóle mięśniowe po podaniu sukcynylocholiny, często można stwierdzić podwyższone stężenia mioglobiny we krwi. Przyczyną jest wstępne zwiększenie napięcia mięśniowego po podaniu leku.

Nagłe zatrzymanie akcji serca i miopatie.

W ostatnich latach wielokrotnie obserwowano nagle (hiperkalietniczne) zatrzymanie akcji serca po podaniu sukcynylocholiny, ze śmiertelnością sięgającą 60% przypadków. U większości tych dzieci biopsja mięśniowa wykazała nieznaną dotąd mio-patię.

Należy pamiętać:

U dzieci z dystrofią mięśniową typu Duchenne’a, sukcynylocholina może powodować ciężką rab-domiolizę, mioglobinurię i hiperkaliemiczne zatrzymanie akcji serca. W przypadku tego schorzenia stosowanie sukcynylocholiny jest bezwzględnie przeciwwskazane!

Szczególna wrażliwość na sukcynylocholinę występuje zanim jeszcze ujawni się klinicznie dystro-fia mięśniowa Duchenne’a, choroba uwarunkowana genetycznie, dotykająca prawie wyłącznie osobników płci męskiej (częstość występowania ok. 1:10 000 urodzeń). Z tego powodu wielu auto-