larsen1040

1040 III Anestezjologia specjalistyczna

w zaburzeniach krzepnięcia opisane są w odpowiednich rozdziałach.

8.4.1 Łożysko przodujące

W warunkach prawidłowych łożysko jest umiejscowione w jednej trzeciej górnej lub środkowej trzonu macicy. Łożysko przodujące całkowicie lub częściowo umiejscowione jest w dolnym odcinku macicy. W zależności od położenia w stosunku do ujścia macicy rozróżnia się następujące postacie łożyska przodującego:

-    łożysko przodujące zupełne (ujście wewnętrzne macicy całkowicie zakryte tkanką łożyskową),

-    łożysko przodujące częściowe (ujście wewnętrzne macicy częściowo zakryte tkanką łożyskową),

-    łożysko przodujące brzeżne (tkanka łożyskowa na skraju wewnętrznego ujścia macicy),

-    niskie usadowienie łożyska (usadowienie w dolnym odcinku macicy, brzeg łożyska nie więcej niż 5 cm od wewnętrznego ujścia macicy).

Podstawowym objawem łożyska przodującego jest krwawienie, nieodczuwanie bólu, często także brak czynności porodowej. Pierwsze, („przepowiadające”) krwawienie zazwyczaj nie zagraża życiu, dochodzi jednak zawsze do ponownego krwawienia. U niektórych pacjentek łożysko przodujące przebiega z przedwczesnym odklejeniem łożyska.

Przy zagrażającym życiu krwotoku konieczne jest natychmiastowe wykonanie cięcia cesarskiego, niezależnie od aktualnego czasu trwania ciąży. Przy dojrzałym dziecku i całkowitym lub częściowym łożysku przodującym powinno być również wykonane cięcie cesarskie.

Postępowanie anestezjologiczne. Standardowe postępowanie anestezjologiczne w przypadku łożyska przodującego jest aktualnie niesprecyzowa-ne. Postępowanie to jest przede wszystkim uzależnione od miejsca usadowienia łożyska, nagłości sytuacji oraz od rozmiaru stwierdzonej lub oczekiwanej utraty krwi. W badaniach von Parekha (2000 znieczuleń) nawet przy dużej utracie krwi stosowano znieczulenie regionalne, uzyskując szacunkowo mniejszą utratę krwi niż podczas znieczulenia ogólnego. Stwierdzenia opierają się jednak jedynie na retrospektywnie zbieranych wynikach. Krytycznie są oceniane regionalne metody znieczulenia przy utrzymującym się silnym krwawieniu, które w tej sytuacji wymaga szybkiej podaży płynów i koncentratów krwinek czerwonych.

Stan ten jest opisywany przez pacjentki jako odczuwana suchość i wywołuje u nich znaczny strach.

Należy brać pod uwagę następujące zalecenia:

►    We wstrząsie krwotocznym wg ogólnie przyjętej opinii znieczulenie regionalne jest przeciwwskazane.

►    W operacjach ze wskazań nagłych znieczulenie ogólne jest postępowaniem z wyboru.

►    Do wprowadzenie u pacjentek z pełnym żołądkiem stosowane mogą być ketamina lub etomi-dat, alternatywą są inne środki stosowane do wprowadzenia w odpowiednio zredukowanej dawce.

►    Do intubacji tchawicy wskazana jest sukcynylo-cholina.

►    Podtrzymywanie znieczulenie do chwili wydobycia dziecka jest uzależnione od stanu klinicznego matki. W celu uzyskania niepamięci, mogą być stosowane niskie stężenia wziewnych anestetyków, jeżeli pozwala na to stan krążenia. Po intubacji można podawać niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, takie jak: alraku-rium lub rokuronium.

►    Po usunięciu łożyska i wyrównaniu ubytku krwi najczęściej uzyskuje się stabilizację, co pozwala na stosowanie opioidów i wziewnych anestetyków w niskich stężeniach.

Podczas zabezpieczania pacjentek z łożyskiem przodującym, anestezjolog musi być zawsze przygotowany na nagły i masywny krwotok.

8.4.2 Przedwczesne odklejenie łożyska

Obserwowane są różnice pomiędzy pełnym a częściowym odklejeniem łożyska od powierzchni macicy. Przy całkowitym odklejeniu łożyska brak jest całkowitego przepływu krwi matki przez łożysko. Podczas częściowego odklejenia dochodzi do powstania krwiaka umieszczonego centralnie bądź brzeżnie. Wiele jest czynników wyzwalających przedwczesne odklejenie łożyska, np. urazy, nadciśnienie tętnicze, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, nieprawidłowości anatomiczne macicy, nadużywanie nikotyny, kokainy, niedożywienie, kolejne ciąże.

Typowymi objawami przedwczesnego odkleje-nia łożyska jest nagle występujący silny ból brzucha, w połowńe przypadków' towarzyszący czynności porodowej. Przy dużej utracie krwi rozwija się wstrząs krwotoczny z objawami ostrego brzucha. Krew wypływająca z pochwy jest ciemna.