larsen1180

1180 III Anestezjologia specjalistyczna

idu i propofolu (albo midazolamu), a także średnio długo działającego niedepolaryzujacego środka zwiotczającego.

Podczas trwania operacji pacjent nie powinien się poruszać ani kaszleć czy przeć: reakcje te mogłyby doprowadzić do przekrwienia mózgu i jego wypierania z czaszki oraz nadmiernego krwawienia z pola operacyjnego. Z tego powodu należy unikać zbyt płytkiego znieczulenia.

W razie konieczności można stosować aneste-tyki wziewne w niskim stężeniu (< l MAC) i w połączeniu z kontrolowaną hiperwentyłacją, aby zapobiec niepożądanym wzrostom ciśnienia tętniczego. Korzystne działanie wykazują przede wszystkim środki rozszerzające naczynia, jak izo-fluran, albo - szybciej działające - desfluran i se-wofluran. Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego można rówmież opanować wstrzykując bolus tio-pentalu. Głębszego znieczulenia wymagają następujące bodźce:

-    laryngoskopia,

-    intubacja dotchawicza,

-    unieruchomienie głowy w wieńcu,

-    nacięcie czepca,

-    otwarcie okostnej i opony twardej.

3.11    Śródoperacyjna podaż płynów

Nieprawidłowa podaż płynów może doprowadzić do obrzmienia mózgu ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Nie należy przetaczać roztworów czystej glukozy, które po rozpadzie cukru stają się hipotoniczne i przyczyniają się do obrzmienia mózgu.

W celu pokrycia zapotrzebowania płynowego najczęściej używane są zbilansowane izotoniczne roztwory elektrolitowe.

Utratę krwi uzupełnia się płynami koloidowymi, świeżym osoczem i koncentratem krwinek czerwonych, przetaczanie natomiast dużych ilości roztworów elektrolitowych przyczynia się do prze-wodnienia mózgu.

3.12    Kontrola ciśnienia śródczaszkowego

U części pacjentów ciśnienie śródczaszkowe przed operacją podwyższone jest tak znacznie, że bezpośrednio przed indukcją, a także w czasie znieczulenia, niezbędne jest podjęcie specjalnych środków w celu jego obniżenia. Należy tu wymienić np. leki osmotyczne, diuretyki, hiperwentyla-cję, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego z komory bocznej mózgu. Szczegółowe informacje - zob. pkt 5.6.

3.13 Zakończenie znieczulenia

Po zabiegu kraniotomii szybkie i niekontrolowane wybudzenie nie jest korzystne. Znieczulenie po-

f Należy bezwzględnie unikać wzrostu ciśnienia tętniczego, jak również kaszlu i parcia w odpowiedzi na drażniące działanie rurki intubacyjnej.

winno być zakończone bez poważniejszych reakcji ze strony układu krążenia.

Szczególnej uwagi wymaga założenie opatrunku na głowic, którą przy tym nie powinno się nadmiernie poruszać we wszystkich kierunkach.

►    Dopiero mając wolny dostęp do głowy i rurki intubacyjnej, można rozważyć podanie leków antagonizujących działanie środków zwiotczających i/lub opioidów.

►    Ekstubacja w sali operacyjnej wymaga spełnienia następujących warunków:

-    stabilnego stanu klinicznego i normotermii,

-    zachowanego kontaktu logicznego,

-    wydolnego oddechu spontanicznego.

W praktyce obowiązuje następująca zasada:

W czasie wybudzania ze znieczulenia po jego zakończeniu należy bezwzględnie unikać wystąpienia hiperkapni, niedrożności dróg oddechowych i hipoksji, gdyż czynniki te mogą wyzwolić lub przyczynić się do rozwoju niebezpiecznego dla życia obrzmienia mózgu.

Pacjentów, którzy z powodu ciężkiego urazu cza-szkowo-mózgowego albo złego stanu przedope-racyjnego wymagają po zabiegu prowadzenia wentylacji mechanicznej, nie wybudza się ze znieczulenia.

Ponadto przedłużonej intubacji i ewentualnie wentylacji zastępczej wymagają pacjenci z następującymi zaburzeniami:

-    brakiem powrotu przytomności,

-    uszkodzeniem nerwów czaszkowych z zagrożeniem drożności górnych dróg oddechowych,