larsen1244

1244 III Anestezjologia specjalistyczna

Cewnik można wprowadzać w odcinku piersio-wo-szyjnym kręgosłupa (C7-Th4), odcinku piersiowym (Th4—Th9) lub w odcinku piersiowo-lędźwio-wym (Th9-L2). Dotąd nie rozstrzygnięto, który dostęp jest najlepszy. Wskazane wydaje się jednak unikanie dostępu wysokiego, ze względu na możliwość rozprzestrzeniania się środka znieczulającego miejscowo w kierunku dogłowowym, z ewentualną niepożądaną blokadą nerwów przeponowych. Dostęp lędźwiowy nie jest polecany, gdyż w tym przypadku wymagane są znacznie wyższe dawki środków znieczulających miejscowo i opioidów.

5 Monitorowanie śródoperacyjne

Rodzaj zabiegu torakochirurgicznego i stopień ciężkości przedoperacyjnych schorzeń płuc i układu krążenia określają w znacznej mierze sposób nadzoru śródoperacyjnego.

Standardowe monitorowanie u pacjentów bez schorzeń towarzyszących i problemów śród-operacyjnych obejmuje:

-    monitorowanie EKG,

-    nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego,

-    pomiar wdechowego stężenia tlenu,

-    pulsoksymetrię,

-    kapnometrię,

-    pomiar temperatury ciała.

Jeśli istnieje podwyższone ryzyko, np. z powodu uprzednio istniejących schorzeń krążeniowo--oddechowych albo szczególnie trudnej techniki operacyjnej, należy rozszerzyć powyższe monitorowanie.

Dodatkowe monitorowanie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem okołooperacyjnym obejmuje:

-    bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego,

-    ośrodkowe ciśnienie żylne,

-    badanie gazometryczne krwi tętniczej - obligatoryjnie przy znieczuleniu z wentylacją jednego płuca,

-    diurezę: cewnik do pęcherza moczowego zakłada się w przypadku zabiegów trwających ponad 2 godz.

Jeżeli pacjent jest obciążony ciężkimi schorzeniami płuc i układu krążenia a dodatkowo oczekiwane są powikłania związane z rodzajem zabiegu chirurgicznego, np. resekcja płuca u pacjenta z przewlekłym sercem płucnym, mogą być wskazane dodatkowe metody nadzoru śródoperacyjnego:

-    cewnikowanie tętnicy płucnej,

-    pomiar pojemności minutowej serca,

-    obliczanie oporu naczyń płucnych.

6 Czynność układu oddechowego w ułożeniu na boku przy otwartej klatce piersiowej

Jeśli otwiera się klatkę piersiową znieczulonego i wentylowanego w sposób kontrolowany pacjenta, ułożonego na boku, perfuzja nie zmienia się w sposób istotny, tzn. przepływ krwi przez dolne płuco jest relatywnie większy niż przez płuco górne. Rozdzielenie wentylacji pomiędzy płucami jest jednak wyraźnie zaburzone, w pozycji bocznej zwiększa się jeszcze niehomogenność wentylacji i perfuzji, która występuje nawet przy zamkniętej klatce piersiowej.

Jeśli pacjent z otwartą klatką piersiową oddycha spontanicznie, dochodzi do przesunięcia śródpiersia i oddechu paradoksalnego. Do przesunięcia śródpiersia dochodzi w wyniku działania ciśnienia atmosferycznego, które po otwarciu jamy opłucnowej uciska śródpiersie. Oddech spontaniczny powiększa jeszcze to przesunięcie. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się na stronę przeciwną.

Oddech paradoksalny powstaje, ponieważ płuco po stronie otwarcia zapada się na skutek własnych sił retrakcji. Zapadnięcie zwiększa się podczas wdechu przy oddechu spontanicznym, ponieważ ruch przepony w dół powoduje wnikanie większej ilości powietrza z otoczenia do jamy opłucnowej. Dodatkowo, mieszanina oddechowa z zapadniętego płuca przepływa do płuca położonego niżej, ponieważ w trakcie spontanicznego wdechu ciśnienie jest tu niższe.

Przy wydechu stosunki ciśnień odwracają się. Teraz powietrze z dolnego płuca przepływa do płuca zapadniętego, powietrze z jamy opłucnowej wydostaje się na zewnątrz przez torakotomię.