larsen1030

1030 III Anestezjologia specjalistyczna

7.4.4 Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo--zewnątrzoponowe (CSE)

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-ze-wnątrzoponowe (technika - rozdz. 22) jest przez niektórych autorów stosowane również do cięcia cesarskiego, w celu połączenia zalet i wykluczenia niepożądanych objawów obydwu znieczuleń. Jednolita koncepcja nie została przedstawiona, jednakże za najważniejszy cel znieczulenia podpajęczy-nówkowego uważa się szybkie wystąpienie i wyraźne znieczulenie przede wszystkim segmentów' lędźwiowych i krzyżowych (np. przez 5 mg hiper-barycznej bupiwakainy), natomiast za pomocą znieczulenia zewnątrzoponowego można przede wszystkim uzyskać stopniowe rozprzestrzenianie się znieczulenia w kierunku dogłowowym. W badaniach porównawczych zastosowania do cięcia cesarskiego konwencjonalnego znieczulenia pod-pajęczynówkowego i CSE (redukcja rdzeniowa dawki podpajęczynów'kowej bupiwakainy, uzupełnienie frakcjonowanymi dawkami przez cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej) w obydwu grupach uzyskano dobrą jakość analgezji, jednakże podczas CSE chirurgiczne znieczulenie wystąpiło 12 min później. Spadek ciśnienia tętniczego wystąpił w obydwu grupach z równą częstością (68%), w grupie znieczulenia podpajęczynów'kowego stwierdzono go po 9 min, a w grupie CSE po ok. 12 min. Można zatem utrzymywać, że CSE ma istotne zalety w' porównaniu z konwencjonalnym znieczuleniem podpajęczynówkowym.

7.5 Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne jest postępowaniem z wyboru w pilnych cięciach cesarskich, ale także w planowych, kiedy rodząca nie wyraża zgody na wykonanie regionalnego znieczulenia lub istnieją inne przeciwwskazania do jego przeprowadzenia. Ze względu na duże ryzyko zachłys'nięcia podczas zaawansowanej ciąży, znieczulenie do cięcia cesarskiego wymaga zawsze intubacji tchawicy.

Znieczulenie przez maskę twarzową do cięcia cesarskiego jest przeciwwskazane.

Znieczulenie przez maskę tw'arzow'ą lub maskę krtaniową może być przeprowadzone tylko wtedy, kiedy podczas wprowadzenia do znieczulenia nie można było pacjentki zaintubować.

Zalety. W porównaniu ze znieczuleniem przewodowym, znieczulenie ogólne pozwala na szybkie wprowadzenie i odpowiednio szybsze rozpoczęcie zabiegu operacyjnego. Znieczulenie ogólne gwarantuje również lepszą stabilność układu krążenia, ponieważ nie dochodzi do hipotensji powodowanej blokadą w'spółczulną.

Oprócz tych zalet istnieją również działania niepożądane, na które należy zwrócić uwagę przy wyborze znieczulenia ogólnego.

Ryzyko. Największymi niebezpieczeństwami znieczulenia ogólnego są:

-    trudności związane z intubacją, przede wszystkim w razie znacznej otyłości,

-    niezamierzona i nierozpoznana intubacja do przełyku,

-    aspiracja do płuc soku żołądkowego,

-    kompresyjny zespół aortalno-kawalny (także podczas znieczulenia regionalnego).

Ryzyko to może być zmniejszone przez częstsze wykonywanie znieczulenia regionalnego i praktyczne szkolenie lekarzy w postępowaniu w czasie trudnej intubacji i problemów z drogami oddechowymi.

7.5.1 Zespół żyły głównej dolnej

Zespół ten jest spowodowany uciskiem ciężarnej macicy na żyłę główmą dolną i dolną część aorty brzusznej, kiedy ciężarna leży w płaskim ułożeniu na plecach (ryc. 37.7). Zespół ten występuje tylko u ciężarnych i objawia się klinicznie u 10% ciężarnych i u 30% płodów.

ł Zapobieganie zespołowi żyły głównej dolnej ma największe znaczenie dla bezpieczeństwa matki i płodu, szczególnie podczas znieczulenia ogólnego.

Patofizjologia

W wyniku ucisku dolnej żyły głównej zmniejszony zostaje powTÓt żylny do serca. Pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze krwi spadają.

Dochodzi także do wzrostu ciśnienia w żyłach macicy z następowym zmniejszeniem przepływu krwd przez macicę. Ucisk na dolny odcinek aorty brzusznej powoduje dalsze zmniejszenie przepły-wm przez jednostkę maciczno-łożyskową, co może doprowadzić do niewydolności maciczno-łożysko-wej i bradykardii u płodu. Dłużej trwający ucisk powoduje kwasicę u płodu. Ograniczony również