larsen0534

534 II Anestezjologia ogólna

Przebieg wyrostków kolczystych ma istotne znaczenie praktyczne podczas punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej. Wyrostki kolczyste w odcinku lędźwiowym przebiegają prawie poziomo, co ułatwia wprowadzenie igły, zwłaszcza gdy kręgosłup jest odpowiednio wygięty (ryc. 22.11). Natomiast w odcinku piersiowym kręgosłupa, dachówkowaty przebieg wyrostków kolczystych po wygięciu kręgosłupa ku tyłowi, wymaga bardziej skośnego kierunku wkłucia igły, np. podczas piersiowego znieczulenia podpajęczynówkowego.

2.3 Więzadła kręgosłupa

Kręgosłup zespalają różne więzadła, które zapewniają jego stabilność i elastyczność. Podczas punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym igła przebija od zewnątrz następujące więzadła (zob. ryc. 23.1):

-    więzadło nadkolcowe,

-    więzadło międzykolcowe,

-    więzadło żółte.

Więzadło nadkolcowe łączy ze sobą wierzchołki wyrostków kolczystych od C7 do kości krzyżowej. Więzadło to jest najgrubsze i najszersze w odcinku lędźwiowym. U niektórych pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku, kostnienie przechodzące z wyrostków kolczystych na więzadło nadkolcowe może utrudniać, a nawet uniemożliwiać punkcję z dostępu środkowego, tak że wskazane jest wykonanie punkcji z dostępu przyśrodkowego.

Więzadło międzykolcowe w postaci cienkiej błony łączy ze sobą trzony wyrostków kolczystych. Ku przodowi przechodzi ono w więzadło żółte, ku tyłowi zaś w więzadło nadkolcowe. Więzadło międzykolcowe jest najgrubsze i najszersze w odcinku lędźwiowym.

Więzadło żółte łączy ze sobą sąsiednie łuki kręgowe. Przebiega ono od dolnego brzegu łuku kręgowego kręgu leżącego wyżej do górnego brzegu łuku kręgowego kręgu leżącego niżej. Więzadło żółte rozpoczyna się po stronie bocznej na łuku w okolicy wyrostka stawowego i biegnie ku tyłowi i przyśrodkowo, gdzie oba łuki tworzą wyrostek kolczysty. W tym miejscu obie części więzadła, prawa i lewa, łączą się i pokrywają przestrzeń między kręgową. Więzadło żółte zbudowane jest prawie wyłącznie z żółtych włókien sprężystych. Jest ono najszersze i najgrubsze w odcinku lędźwiowym. Podczas wkłucia stawia igle punkcyjnej duży opór.

Więzadła podłużne, przednie i tylne, łączą ze sobą trzony kręgów.

2.4 Zawartość kanału kręgowego

Kostny kanał kręgowy przebiega przez całą długość kręgosłupa od otworu wielkiego kości potylicznej do rozworu krzyżowego kości krzyżowej. Kanał ograniczony jest od przodu przez trzony kręgowe, bocznie przez nasady łuków kręgowych, a od tylu przez łuki kręgowe. Uzupełnienie granic stanowią krążki międzykręgowe i więzadła. Otwory międzykręgowe są jedynymi otworami w kanale kręgowym. Przechodzą przez nie nerwy rdzeniowe i naczynia krwionośne. W kanale kręgowym znajdują się:

-    rdzeń kręgowy,

-    płyn mózgowo-rdzeniowy,

-    opony rdzenia kręgowego: opona miękka, opona pajęcza i opona twarda,

-    korzenie nerwów rdzeniowych,

-    przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi.

2.4.1 Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy ma długość ok. 45 cm i rozciąga się od otworu wielkiego kości potylicznej aż do

górnego brzegu kręgu L3-L4. U większości dorosłych Europejczyków stożek rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje się na granicy między kręgami LI i L2, a w niewielkim tylko odsetku (u ok. 4%) sięga krążka międzykręgowego między kręgami L2 i L3. Ku górze rdzeń kręgowy przechodzi w rdzeń przedłużony, ku dołowi zaś w stożek rdzeniowy, którego włókna nerwowe jako nić końcowa lub tzw. ogon koński biegną do kości gu-zicznej i unerwiają tkanki poniżej kręgu LI. A zatem, ze względu na warunki anatomiczne:

Punkcja w znieczuleniu podpajęczynówkowym nie powinna być wykonana wyżej niż na poziomie L3/4, gdyż ten najdogodniejszy dostęp pozwala uniknąć przypadkowego nakłucia rdzenia kręgowego i następstw wynikających z jego uszkodzenia.

Podczas punkcji wykonanej poniżej L2/3 można wprawdzie natrafić na włókna ogona końskiego, ale są one bardzo podatne i cofają się przed igłą, tak że bardzo rzadko dochodzi do ich uszkodzenia. Punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej po wy-