larsen0546

546 II Anestezjologia ogólna

niczone, stanowią również wskazanie do znieczulenia podpajęczynówkowego.

5.2 Przeciwwskazania

Znieczulenie podpajęczynówkowe może być bezwzględnie przeciwwskazane, jeśli jest dla pacjenta niebezpieczne mimo prawidłowego wykonania, oraz względnie przeciwwskazane, jeśli korzyści z tego sposobu znieczulenia są niewspółmiernie małe w porównaniu z niebezpieczeństwem i możliwością powikłań. W tab. 22.3 przedstawiono najważniejsze, bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Tabela 22.3 Bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego

-    brak zgody pacjenta

-    zaburzenia krzepnięcia krwi

-    niektóre schorzenia neurologiczne

-    posocznica/sepsa

-    hipowolemia lub wstrząs

-    niektóre, specyficzne choroby układu krążenia

Brak zgody pacjenta. Znieczulenia podpajęczynówkowego nie wolno wykonać bez zgody chorego. U pacjentów, którzy wbrew swojemu przekonaniu zostali namówieni do poddania się znieczuleniu pod-pajęczynówkowemu, jego przebieg jest znacznie trudniejszy, a ponadto często wymagają oni dużej dawki leków uspokajających (silniejszej sedacji).

Schorzenia neurologiczne są najczęściej bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego, zwłaszcza gdy ich rozpoznanie nie jest pewne (np. stwardnienie rozsiane). Podstawa przeciwwskazania ma charakter formalny, ponieważ należy przyjąć, że każde pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta po znieczuleniu podpajęczynówkowym będzie wiązane właśnie z tym znieczuleniem. Postępowanie anestezjologiczne w chorobach neurologicznych powinno być zindywidualizowane, nie schematyczne.

Stany po laminektomii lub po innych operacjach kręgosłupa nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia podpajęczynówkowego, jakkolwiek można się liczyć z trudnościami technicznymi.

Sepsa i bakteriemia. Stany te są bezwzględnym przeciwwskazaniem do znieczulenia podpajęczynówkowego ze względu na ryzyko septycznego zapalenia opon mózgowych. Dotyczy to także zakażeń i innych chorób skóry w okolicy lędźwiowej.

Hipowolemia i wstrząs. Z powodu zwiększonego ryzyka spadku ciśnienia tętniczego krwi w wyniku blokady hipowolemię należy wyrównać. Jeżeli to możliwe, np. w przypadkach znacznej hipowolemii, należy zrezygnować z wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego. Wstrząs hipowolemiczny jest zawsze przeciwwskazaniem do jego wykonania.

Schorzenia układu krążenia. Znieczulenie podpajęczynówkowe, z wyjątkiem bloku siodłowego, można wykonać wyłącznie z ważnych wskazań, po przedsięwzięciu szczególnych środków ostrożności. Nie jest ono wskazane w niżej wymienionych chorobach serca:

-    ciężkiej chorobie niedokrwiennej serca,

-    niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego,

-    ciężkich wadach wrodzonych serca,

-    nabytych wadach zastawkowych serca,

-    miażdżycy naczyń mózgowych,

-    ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego,

-    niedociśnieniu.

W tab. 22.4 podano względne przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego. W tych stanach omawiane znieczulenie można wykonać po starannym przygotowaniu chorego.

Tabela 22.4 Względne przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego

-    znaczne zniekształcenia kręgosłupa

-    silne bóle głowy i kręgosłupa stwierdzone w wywiadzie

-    pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

-    zapalenia stawów, osteoporoza, wypadanie krążka międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

5.3 Krzepnięcie krwi a znieczulenie podpajęczynówkowe

Zaburzenia krzepnięcia krwi podczas punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej mogą prowadzić do krwawienia w okolicy rdzenia kręgowego i rdzeniowych korzeni nerwowych z następowym uciskiem oraz ciężkimi neurologicznymi ubytkami (objawami). Powstające podczas punkcji rdzeniowej krwiaki podpajęczynówkowe są najczęściej związane z zaburzeniami krzepnięcia. Dlatego ważne jest: