larsen0560

560 II Anestezjologia ogólna

punkcji w odcinku lędźwiowym, do przestrzeni podpajęczynówkowej zostaje wprowadzony cienki cewnik z tworzywa sztucznego, przez który podawany jest środek znieczulający miejscowo zgodnie z zapotrzebowaniem.

Zalety. Szczególnie korzystne w tym postępowaniu, w przeciwieństwie do konwencjonalnego znieczulenia podpajęczynówkowego, jest:

-    Możliwość podania lokalnego anestetyku po ułożeniu chorego pozwala na ograniczenie spadku ciśnienia tętniczego spowodowanego zmianą pozycji chorego.

-    Umożliwienie stopniowego rozprzestrzeniania się znieczulenia powoduje mniejsze komplikacje ze strony układu krążenia.

-    Krótszy czas występowania blokady podczas stosowania krótko działających anestetyków lokalnych, zapewnia wyższe bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym.

-    h/lożliwość przedłużenia znieczulenia w zależności od potrzeb.

-    Możliwość podpajęczynówkowego podania leków przeciwbólowych pod koniec zabiegu celem uzyskania pooperacyjnej analgezji.

W przeciwieństwie do ciągłego znieczulenia ze-wnątrzoponowego, zaletą ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego (CSA) jest szybki początek działania, istotnie mniejsze zapotrzebowanie na środki znieczulające miejscowo, a także niewystępowanie ogólnych reakcji toksycznych.

Wady. Z powodu stosowania bardzo cienkiego cewnika rdzeniowego wykonanie CSA jest trudne i pracochłonne, a niekiedy założenie tego cewnika jest niemożliwe. Przy stosowaniu mikrocewnika opisywane były ciężkie powikłania neurologiczne (pkt 5.10.2), dlatego też jego zakładanie wymaga dużej ostrożności.

5.10.1 Wskazania

CSA jest szczególnie wskazane u ciężko chorych i przede wszystkim starszych pacjentów, u których przez stopniowe podawanie anestetyku lokalnego rozprzestrzenianie się znieczulenia jest wolne i możliwe jest uzyskanie ściśle określonego zakresu znieczulenia. Pozwala ono również na prowadzenie znieczulenia podczas zabiegu operacyjnego, którego czas trwania przekracza czas działania pojedynczej dawki anestetyku, umożliwiając również szybkie zakończenie znieczulenia.

5.10.2 Wyposażenie

Do wykonania CSA istnieje wiele gotowych zestawów.

Cewniki i igły punkcyjne. Średnica cewnika rdzeniowego wynosi 20-32 G - jest to zatem bardzo cienki cewnik, opisywany jako mikrocewnik. Są to cewniki teflonowe, nylonowe, poliamidowe lub poliuretanowe. Cewnik z mandrynem jest relatywnie sztywny i dlatego mogą wystąpić trudności podczas jego zakładania. Poliuretanowe i nylonowe cewniki są miękkie i dlatego są łatwiejsze w założeniu, ale mają one tylko niewielką wytrzymałość na rozciąganie.

Mikrocewniki. Te cewniki pozwoliły na zmniejszenie częstości bólów głowy obserwowanych po znieczuleniu podpajęczynówkowym z użyciem grubszego cewnika. Istnieją liczne opisy przypadków nieodwracalnych neurologicznych powikłań (szczególnie zespół ogona końskiego) podczas stosowania mikrocewnika jednocześnie z 5% roztworem hiper-barycznej lidokainy. Prawdopodobnie koniec cewnika został wprowadzony doogonowo i wolna podaż lokalnego anestetyku spowodowała niedostateczne jego wymieszanie z płynem mózgowo-rdzeniowym i wysokie, neurotoksyczne stężenie w okolicy korzeni nerwowych ogona końskiego. Takie powikłanie spowodowało w USA zakaz stosowania mikrocewnika, natomiast w Niemczech [a także w Polsce -przyp. red.] cewnik ten może być nadal używany. Dlatego też ważna jest następująca uwaga:

3 Podczas ciągłego znieczulenia podpajęczynów-ESj kowego powinny być stosowane wyłącznie IM izo- lub nieznacznie hiperbaryczne roztwory środków znieczulających miejscowo.

Postępowanie praktyczne:

Punkcja lędźwiowa wg wcześniej opisanych zasad postępowania.

^ Cewnik, jak opisano w znieczuleniu zewnątrz-oponowym, owinąć wokół lewej ręki i jego koniec wprowadzić przez igłę punkcyjną kierując go ku górze. Osiągnięcie dystalnego końca igły związane jest z odczuciem lekkiego opora. Cewnik do przestrzeni podpajęczynówkowej wprowadzić nie głębiej niż 2-3 cm, nigdy nie wycofywać go przez igłę, gdyż grozi to jego ucięciem.

Po korekcji ułożenia cewnika, igłę bardzo ostrożnie usunąć. Przez jednoczesne przytrzymywanie cewnika można uniknąć jego przy-